Chú thích :
(1) : Trong trường hợp gửi cơ quan đại diện NG, cơ quan LS Việt Nam ở nước ngoài thì phải viết rõ tên
của cơ quan đó.
(2) Viết chữ in hoa
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
§éc lËp - Tù do - H¹nh phóc
----------o0o----------
Mẫu TP/QT-1999-A.3
ĐƠN XIN GIỮ QUỐC TỊCH NƯỚC NGOÀI
( Kèm theo Đơn xin nhập quốc tịch Việt Nam )
Kính gửi : Chủ tịch nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam
Đồng kính gửi : Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố (1) …………………..
Tôi là ( Họ tên người làm đơn) (2) : …………………………………………
Giới tính : ……………………………………………………………………
Ngày, tháng, năm sinh : ……………………………………………………..
Nơi sinh : …………………………………………………………………….
Dân tộc : ………………..Quốc tịch : …………………Tôn giáo : …………
Ngày …. tháng … năm … tôi đã làm đơn xin nhập quốc tịch việt
Nam. Tôi nhận thức rất rõ rằng, theo quy định của pháp luật Việt Nam; khi
xin nhập quốc tịch Việt Nam tôi phải cam kết từ bỏ quốc tịch nước ngoài
của mình. Tuy vậy, tôi tự xét thấy thuộc trường hợp đặc biệt có thể được cho
phép giữ quốc tịch nước ngoài của mình.
Tôi làm đơn này kính xin Chủ tịch nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa
Việt Nam cho phép tôi được giữ quốc tịch …………. khi được nhập quốc
tịch Việt Nam .
Lý do xin giữ quốc tịch nước ngoài : ………………………………….
………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………...
Tôi xin cam kết việc giữ quốc tịch nước ngoài của tôi không cản trở
việc thực hiện các quyền và nghĩa vụ cơ bản của công dân Việt Nam đối với
Nhà nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam.
………….ngày……… tháng………năm ………
Người làm đơn
( Ký và ghi rõ họ tên )