M u 12ẫ
Ộ Ộ Ủ Ệ
ộ ậ ự ạ C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM Đ c l p T do H nh phúc
Ỉ Ệ
Ơ
ƯỞ
Ộ Ộ Ầ
Ợ Ấ Ả
Đ N XIN NGH VI C H
Ể NG TR C P B O HI M XÃ H I M T L N
ưở
ầ
ơ ườ ng Đ i h c C n Th ả
ạ ọ ể
ng Tr ố
ố ầ
ệ ở
ồ
ộ
ơ
Kính g iở : Hi u tr Đ ng kính g i: Giám đ c B o hi m xã h i Thành ph C n Th
Tôi tên:......................................................................................................................
Ngày sinh:.................................................................................................................
ơ N i sinh: ...................................................................................................................
ứ ụ ứ ệ Ch c danh, ch c v (công vi c đang làm): ............................................................. .............................................................................................................................................
ơ ị Đ n v công tác: ........................................................................................................ .............................................................................................................................................
ứ ả ế Nay tôi làm đ n này kính xin các c quan ch c năng xem xét gi i quy t cho tôi
ượ ỉ ệ ưở ơ ộ ầ ợ ấ đ c ngh vi c h ơ ng tr c p BHXH m t l n.
Lý do ngh vi c: ỉ ệ ........................................................................................................ .............................................................................................................................................
ờ ắ ầ Th i gian b t đ u ngh vi c: ỉ ệ ....................................................................................
ị ỉ Đ a ch sau khi ngh vi c: ỉ ệ .........................................................................................
ả ơ ọ Xin chân thành c m n và trân tr ng kính chào.
ầ
ườ ơ C n Th , ngày tháng năm i làm đ n. ơ Ng
Ký tên
