M u 12ẫ
C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
ĐN XIN NGH VI C H NG TR C P B O HI M XÃ H I M T L N Ơ Ỉ Ệ ƯỞ Ợ Ấ Ả Ể Ộ Ộ Ầ
Kính g iở: Hi u tr ng Tr ng Đi h c C n Th ệ ưở ườ ạ ọ ầ ơ
Đng kính g i: Giám đc B o hi m xã h i Thành ph C n Thồ ở ố ả ể ộ ố ầ ơ
Tôi tên:......................................................................................................................
Ngày sinh:.................................................................................................................
N i sinh:ơ...................................................................................................................
Ch c danh, ch c v (công vi c đang làm):ứ ứ ụ ệ .............................................................
.............................................................................................................................................
Đn v công tác:ơ ị ........................................................................................................
.............................................................................................................................................
Nay tôi làm đn này kính xin các c quan ch c năng xem xét gi i quy t cho tôi ơ ơ ứ ả ế
đc ngh vi c h ng tr c p BHXH m t l n.ượ ỉ ệ ưở ợ ấ ộ ầ
Lý do ngh vi c:ỉ ệ ........................................................................................................
.............................................................................................................................................
Th i gian b t đu ngh vi c:ờ ắ ầ ỉ ệ ....................................................................................
Đa ch sau khi ngh vi c:ị ỉ ỉ ệ .........................................................................................
Xin chân thành c m n và trân tr ng kính chào.ả ơ ọ
C n Th , ngày tháng năm ầ ơ
Ng i làm đn.ườ ơ
Ký tên