C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p – T do – H nh phúcộ ậ ự ạ
--------------------------------------
Đ N XIN NH N TR EM VI T NAM LÀM CON NUÔIƠ Ậ Ẻ Ệ
Kính g i: y ban nhân dân ử Ủ .................................
Chúng tôi (Tôi) là:
H và tênọ
ÔNG BÀ
Ngày, tháng,
năm sinh
Ngh nghi p ề ệ
Dân t cộ
Qu c t chố ị
Quê quán
N i th ngơ ườ
trú/t m trú ạ
H chi u/Gi yộ ế ấ
t h p l thayờ ợ ệ
th ế
Số
N i c pơ ấ
Ngày, tháng,
năm c pấ
Có nguy n v ng đ c nh n tr em có đ c đi m d i đây làm con nuôi:ệ ọ ượ ậ ẻ ặ ể ướ
H và tênọ....................................... Gi i tính:ớ...................
Ngày, tháng, năm sinh: ...................................................
N i sinh: ...............................................................................ơ
Dân t c: ......................... Qu c t ch: ......................................ộ ố ị
Quê quán: ............................................................................
N i th ng trú/t m trú: .......................................................ơ ườ ạ
H tên cha m đ ho c ng i giám h /Tên c s ý t ho c nuôiọ ẹ ẻ ặ ườ ộ ơ ở ế ặ
d ng: ..................................................................................................ưỡ
N i th ng trú/t m trú: ...........................................................ơ ườ ạ
.............................................................................................
Lý do xin nh n conậ
nuôi: .................................................................... ..............................................................................................
...........
..............................................................................................................
1
Chúng tôi/Tôi cam k t s chăm sóc, giáo d c cháu nh con đ c a mình và th c hi n m i nghĩa v c aế ẽ ụ ư ẻ ủ ự ệ ọ ụ ủ
cha m đ i v i con theo quy đ nh c a pháp lu t.ẹ ố ớ ị ủ ậ
Đ ngh Quý y ban xem xét, đăng ký.ề ị Ủ
Xác nh n c a UBND c p xã n i ậ ủ ấ ơ
th ng trú /C quan, đ n v n i côngườ ơ ơ ị ơ
tác
c a ng i xin nh n con nuôiủ ườ ậ
..............................................................
..
..............................................................
.
....................,
ngày........tháng.....năm ........
(Ký và ghi rõ h tên, ch c v , đóngọ ứ ụ
d u)ấ
......................, ngày........tháng.....năm ........
ÔNG
(Ký và ghi rõ h tênọ)
BÀ
(Ký và ghi rõ h tênọ)
2