C ng Hòa Xã H i Ch Nghĩa Vi t Namộ ộ ủ ệ
Ðc l p - T do - H nh Phúcộ ậ ự ạ
********
ĐN XIN S A CH A NHÀ Ơ Ử Ữ Ở
KÍNH G I:Ử
- Y BAN NHÂN DÂN ……………………Ủ
- PHÒNG QU N LÝ ……………………Ả
Tôi tên là:………………………………….Sinh năm ……………………
CMND/CCCD s :………………………………….C p ngày……………… T i………….ố ấ ạ
Th ng trú t i nhà s :……………thôn/xóm……………………Xã/Ph ng……………ườ ạ ố ườ
Qu n/Huy n…………………ậ ệ
Xin phép xây d ng / s a ch a căn nhàs :……………thôn/xóm……………………ự ử ữ ố
Xã/Ph ng……………Qu n/Huy n…………………ườ ậ ệ
Thu c quy n s h u c a ộ ề ở ữ ủ
…………………………………………………………………………
Gi y phép công nh n quy n s h u nhà s : …………………………………………………ấ ậ ề ở ữ ố
……………………………………………………. ……………………………..ngày
……………
C a………………………………………………………………………………………………ủ
……
Gi y giao đt s : ……………………… ngày ấ ấ ố
………………………………………………….
C a S Ða Chính Thành Ph c p.ủ ở ị ố ấ
Đc đi m căn nhà xin s a ch a - xây d ng m iặ ể ử ữ ự ớ
1. Nhà:
- Lo i nhà: (Bi t th , ph , chung c ) ạ ệ ự ố ư
………………………………………………………….
- C p nhà: …………………………………………….., g m …………………………..ấ ồ
- C u trúc: Móng . ……………….,vách …………..,C t……………….,Mái………………ấ ộ
- Di n tích khuôn viên: …………m2ệ
(Ngang: …………m, Dài: …………m)
- Di n tích xây d ng: …………m2ệ ự
(Ngang: …………m, Dài: …………m)
2. Ðt:ấ
- Di n tích đt đc c p:ệ ấ ựơ ấ
…………………………………………………………………………..
N i dung xin s a ch a - xây d ng m iộ ử ữ ự ớ
…………………………………………………………………………………………………
………
…………………………………………………………………………………………………
………
…………………………………………………………………………………………………
……….
..............., ngày....tháng...năm....
Ng i làm đnườ ơ
(Ký và ghi rõ h tên)ọ
