TÊN ĐN VƠ Ị
------- C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúc ộ ậ ự ạ
---------------
S : ố……………. ….,ngày…tháng….năm 20….
ĐN XIN T M D NG L U HÀNHƠ Ạ Ừ Ư
Kính g i: S Giao thông v n t iử ở ậ ả ………
Tên:... Doanh nghi p h p tác xã, ệ ợ liên hi p ệh p tác xã (g i chung là doanh nghi p).ợ ọ ệ ..
S ốĐKKD:……………………. c p ngày:ấ………………………………………….
Đa ch c quan:ị ỉ ơ ………………………………….…………………………………
Đ ngh S Giao thông v n t i xem xét, ch p thu n và th c hi n t m gi phù hi u,ề ị ở ậ ả ấ ậ ự ệ ạ ữ ệ
bi n hi u làm c s cho... ể ệ ơ ở (Tên doanh nghi p)ệ.., đ làm căn c xác đnh thu c di n ể ứ ị ộ ệ
không ch u phí s d ng đng b đi v i các ph ng ti n nêu d i đây:ị ử ụ ườ ộ ố ớ ươ ệ ướ
Số
TT Lo iạ xe Bi n s xeể ố S phù ốhi uệ, bi nể
hi u ệ(n u có)ếTh i gian d ờ ự ki n ết m d ngạ ừ
ho t đngạ ộ
1 T ngày.... đn ngày...ừ ế
2
S Giao thông v n t i t nhở ậ ả ỉ ………………………….. xác nh n các xe nêu trên đúng ậ
là xe thu c s h u c a doanh nghi p; doanh nghi p xin ngh l u hành t ngày... ộ ở ữ ủ ệ ệ ỉ ư ừ
tháng... năm....
S Giao thông v n t i đã l p biên b n t m gi phù hi u, bi n hi u c a xe k t ở ậ ả ậ ả ạ ữ ệ ể ệ ủ ể ừ
ngày ... tháng ... năm ....
Đn này đc l p thành 03 b n, 02 b n giao cho ch ph ng ti n (01 b n l u, 01 ơ ượ ậ ả ả ủ ươ ệ ả ư
b n đ kèm h s g i đn v đăng ki m (trong vòng 02 ngày làm vi c k t ngày ả ể ồ ơ ử ơ ị ể ệ ể ừ
S Giao thông xác nh n vào đn) làm th t c xác đnh xe d ng s d ng), 01 b n ở ậ ơ ủ ụ ị ừ ử ụ ả
l u t i S Giao thông v n t i.ư ạ ở ậ ả
LÃNH ĐO SẠ Ở
(Ký tên, đóng d uấ)
ĐI DI N DOANH NGHI PẠ Ệ Ệ
(Ký tên, đóng d uấ)