C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc L p – T Do – H nh Phúcộ ậ ự ạ
ĐN XIN XÁC NH NƠ Ậ
(v vi c xác nh n h gia đình, cá nhân tr c ti p s n xu t nông nghi p)ề ệ ậ ộ ự ế ả ấ ệ
Kính g i (1):ử UBND xã/ph ng……………………………………………………ườ
H và tên ch h (2)………………………………………………………….ọ ủ ộ
Đa ch th ng trú(3):……………………………………………………………..ị ỉ ườ
S ch ng minh th nhân dân(4):………gày c p……….….n i c p:……………ố ứ ư ấ ơ ấ
Nay tôi vi t đn này đ ngh Quý c quan xác nh n: H gia đình tôi là h ế ơ ề ị ơ ậ ộ ộ
gia đình tr c ti p s n xu t nông nghi p và có thu nh p n đnh t vi c s n xu tự ế ả ấ ệ ậ ổ ị ừ ệ ả ấ
nông nghi p t i đa ph ng.ệ ạ ị ươ
M c đích xác nh n: đ nh n chuy n nh ng đt nông nghi p t i đa ụ ậ ể ậ ể ượ ấ ệ ạ ị
ph ngươ
Tôi xin cam đoan nh ng thông tin trên là đúng s th t và hoàn toàn ch u tráchữ ự ậ ị
nhi m.ệ
Tôi xin chân thành c m n!ả ơ
……………….., ngày …..tháng ……năm 2013
Ký tên c a ch h ủ ủ ộ Xác nh n c achính quy n đa ph ng:ậ ủ ề ị ươ
(ghi rõ h và tên) ọ