Mẫu đơn xin xác nhận hoàn cảnh gia đình khó khăn

1. Tôi tên là:………………………….Sinh ngày:............................

2. Quê quán:...................................................................................................

3. Đ a ch (t m trú): ị ỉ ạ .......................................................................................

........................................................................................................................

4. Hi n là sinh viên l p:….............Khoa ……., Tr ng ệ ớ ườ .............................

5. Mã s sinh viên:ố..........................................................................................

6. Đi m trung bình h c kỳ………...........................,……………..đi m.ể ọ ể

Xin đ c xác nh n gia đình tôi hi n đang có hoàn c nh nh sau:ượ ậ ệ ả ư

........................................................................................................................

........................................................................................................................

M :………..............................,…....tu i, hi n t i:ẹ ổ ệ ở ạ ....................................

Ngh nghi p:ề ệ .................................................................................................

Khác (cha m ly thân,ly d …):ẹ ị .......................................................................

(n u đã m t thì ghi năm và lý do m t, n u b nh thì ghi rõ b nh gì, có n mế ấ ấ ế ệ ệ ằ

vi n không, b nh vi n nào? n u là th ng binh thì ghi rõ h n th ng binh )ệ ệ ệ ế ươ ạ ươ

8. Gia đình có……anh ch em (k c tôi). ị ể ả Ng i l n nh t……….tu i,ườ ớ ấ ổ

Ng i nh nh t…………tu i.ườ ỏ ấ ổ

S ng i còn đang đi h c: C p 1:….......……, C p 2:…..….....…, C p 3:ố ườ ọ ấ ấ ấ

…………, Đ i h c……………ạ ọ

9. Nhà tôi có ......…m2 đ t tr ng (nuôi)….. …....…………………………..ấ ồ