
M u đn xin xác nh n sai h tên m i nh tẫ ơ ậ ọ ớ ấ
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM Ộ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúc ộ ậ ự ạ
---------------------
….……….., ngày…tháng…năm…
ĐN XIN XÁC NH NƠ Ậ
(Vv: sai h và tên )ọ
Căn c theo B lu t dân s 2015; ứ ộ ậ ự
Lu t h t ch 2014. ậ ộ ị
Kính g i: ử
CH T CH Y BAN NHÂN DÂN PH NGỦ Ị Ủ ƯỜ
TR NG CÔNG AN PH NGƯỞ ƯỜ
1. Thông tin ng i làm đn: ườ ơ
Tên tôi là: .............................................................................................................
Ngày tháng năm sinh:…./…../….. N i sinh:ơ .......................................................
S CMND/CCCD: …….. Ngày c p; …/…./…. N i c p:ố ấ ơ ấ .................................
H kh u th ng trú: ộ ẩ ườ ...........................................................................................
S đi n tho i liên h : ố ệ ạ ệ .........................................................................................
2. Trình bày s vi c: ự ệ
Tôi xin trình bày v i Quý c quan nh sau: ớ ơ ư .......................................................
3. Gi y t kèm theo: ấ ờ
B n sao gi y khai sinh cũ;ả ấ
B n sao CMND;ả
B n sao H kh u th ng trú.ả ộ ẩ ườ
Kính mong Quý c quan xem xét và xác nh n l i h và tên c a tôi.ơ ậ ạ ọ ủ
Tôi xin trân tr ng c m n!ọ ả ơ
Ng i làm đnườ ơ

M u đn xin xác nh n sai tên đm 2022ẫ ơ ậ ệ
D i đây Hoatieu xin chia s m t m u có ví d trình bày c th cho nh ng ai còn ướ ẻ ộ ẫ ụ ụ ể ữ
ch a nghĩ ra đc nên trình bày v vi c nh th nào.ư ượ ụ ệ ư ế
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM Ộ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúc ộ ậ ự ạ
---------------------
….……….., ngày…tháng…năm…
ĐN XIN XÁC NH NƠ Ậ
(V/v: xác nh n sai tên đm)ậ ệ
Căn c Lu t H t ch 2014;ứ ậ ộ ị
Căn c Ngh đnh 123/2015/NĐ-CP h ng d n thi hành Lu t H t ch 2014.ứ ị ị ướ ẫ ậ ộ ị
Kính g i: - U ban nhân dân xã (ph ng) ử ỷ ườ .......................................................
- Ông/B……- Ch t ch U ban nhân dân xã (ph ng) ủ ị ỷ ườ ...................................
Tôi tên là:……………… Gi i tính:ớ........................................................................
Sinh ngày……………… S đi n tho i:ố ệ ạ ................................................................
CMND/CCCD s :… N i c p:……….. Ngày c p:ố ơ ấ ấ ................................................
Đa ch th ng trú:ị ỉ ườ ..................................................................................................
N i hi n t i:ơ ở ệ ạ ........................................................................................................
Tôi vi t đn này xin trình bày v i c quan m t vi c nh sau:ế ơ ớ ơ ộ ệ ư
Trên gi y khai sinh, h và tên c a tôi là…… nh ng trong ch ng minh th nhân dân ấ ọ ủ ư ứ ư
c a tôi ch …… trong tên đm b ghi nh m thành ch …… Sau này, t t c gi y t ủ ữ ệ ị ầ ữ ấ ả ấ ờ
khác nh văn b ng, ch ng ch , tài kho n ngân hàng, gi y phép lái xe… c a tôi đu ư ằ ứ ỉ ả ấ ủ ề
l y theo tên trong ch ng minh th nhân dân. Đi u này d n đn vi c thông tin trên ấ ứ ư ề ẫ ế ệ
gi y t không trùng kh p và gây khó khăn cho tôi trong vi c ch ng minh và xác ấ ờ ớ ệ ứ
minh nh ng lo i gi y t khác. Do v y, tôi làm đn này kính xin quý c quan xác ữ ạ ấ ờ ậ ơ ơ
nh n thông tin h tên c th là tên đm c a tôi là cùng m t ng i.ậ ọ ụ ể ệ ủ ộ ườ
Căn c ứkho n 3 Đi u 6 Ngh đnh 123/2015/NĐ-CPả ề ị ị h ng d n chi ti t thi hành ướ ẫ ế
Lu t H t ch 2014 quy đnh:ậ ộ ị ị
“3. Tr ng h p n i dung trong h s , gi y t cá nhân khác v i n i dung trong ườ ợ ộ ồ ơ ấ ờ ớ ộ

Gi y khai sinh c a ng i đó thì Th tr ng c quan, t ch c qu n lý h s ho c ấ ủ ườ ủ ưở ơ ổ ứ ả ồ ơ ặ
c p gi y t có trách nhi m đi u ch nh h s , gi y t theo đúng n i dung trong ấ ấ ờ ệ ề ỉ ồ ơ ấ ờ ộ
Gi y khai sinh.”ấ
Tôi nh n th y quý c quan có th m quy n cũng nh trách nhi m xem xét, xác nh nậ ấ ơ ẩ ề ư ệ ậ
thông tin trên là cùng m t ng i và đi u ch nh giúp tôi h s , gi y t theo đúng n iộ ườ ề ỉ ồ ơ ấ ờ ộ
dung trong Gi y khai sinh.ấ
Tôi xin chân thành c m n và kính mong đc quý c quan xem xét và h tr trong ả ơ ượ ơ ỗ ợ
th i gian s m nh t.ờ ớ ấ
Tài li u kèm theo ệ
- 01 b n sao công ch ng Gi y khai sinh ả ứ ấ
- 01 b n sao công ch ng Ch ng minh nhân dânả ứ ứ
Ng i làm đnườ ơ
(ký và ghi rõ h tên)ọ

M u đn đ ngh đính chính tênẫ ơ ề ị
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM Ộ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúc ộ ậ ự ạ
---------------------
….……….., ngày…tháng…năm…
ĐN Đ NGH ĐÍNH CHÍNH THÔNG TIN TRONG H SƠ Ề Ị Ồ Ơ
…..(1)....................................................................................................................
Kính g i: .(2)ử........................................................................................................
H và tên: ọ............................................................................................................
Sinh ngày … tháng … năm ……….. Nam/n : ữ...................................................
Nguyên quán: .......................................................................................................
Trú quán: ..............................................................................................................
Thông tin ghi trong h s : ồ ơ ..................................................................................
Thông tin đ ngh đính chính: ề ị .............................................................................
Các gi y t kèm theo có liên quan đn vi c đính chính thông tin:…..ấ ờ ế ệ
…. ngày… tháng… năm…
Xác nh n (c a ch th có th m quy n)…………ậ ủ ủ ể ẩ ề
Ông(bà)………………………….hi n c trú t i ………………………………ệ ư ạ
(Ch ký, d u)ữ ấ
…. ngày … tháng … năm …
Ng i khaiườ
(Ký, ghi rõ h và tên)ọ
(1) Tên h s .ồ ơ
(2) C quan tr c ti p ti p nh n và gi i quy t.ơ ự ế ế ậ ả ế

