C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p – T do – H nh phúcộ ậ ự ạ
—–o0o—– ..., ngày ... tháng ... năm ...
ĐNƠ XIN XÁC NH N LÀ TR M CÔIẬ Ẻ Ồ
(V/v: Xác nh n là tr m côi đậ ẻ ồ ể ...)
Kính g i: – y ban nhân dân xã (ph ng, th tr nử Ủ ườ ị ấ )...
– Ông/Bà ... – Ch t ch UBND xã (ph ng, th tr n)ủ ị ườ ị ấ ...
(ho c các ch th có th m quy n khác)ặ ủ ể ẩ ề
Tên tôi là: ... Sinh năm: ...
Ch ng minh nhân dân sứ ố: ... do CA ... c p ngày…/…./……ấ
H kh u th ng trúộ ẩ ườ : ...
Hi n đang c trú t iệ ư ạ : ...
S đi n tho i liên hố ệ ạ ệ: ...
(N u là t ch c thì trình bày thông tin sau:ế ổ ứ
Công ty: ...
Đa ch tr sị ỉ ụ ở: ...
Gi y đăng ký doanh nghi p sấ ệ ố: ... do S k ho ch và đu tở ế ạ ầ ư ... c p ngày…/…/ấ
…..
Hotline: ... S Fax (n u có):ố ế ...
Ng i đi di n theo pháp lu tườ ạ ệ ậ : ... Sinh năm: ...
Ch c v :…………..ứ ụ
Ch ng minh nhân dân sứ ố: ... Do CA ... c p ngày…/…./……ấ
N i th ng trúơ ườ : ...
Hi n đang c trú t iệ ư ạ : ...
S đi n tho i liên hố ệ ạ ệ: ...
Căn c đi di n:ứ ạ ệ ...)
Tôi xin trình bày v i Quý c quan/Ông/Bà… s vi c sau:ớ ơ ự ệ ...
(Ph n này, b n trình bày hoàn c nh, s vi c d n đn vi c b n làm đn, ví d ,ầ ạ ả ự ệ ẫ ế ệ ạ ơ ụ
tr m côi t i đa ph ng b n s đc tr c p ti n vào hàng tháng hay đ b nẻ ồ ạ ị ươ ạ ẽ ượ ợ ấ ề ể ạ
có th đc ng i khác nh n nuôi/… và b n mu n xin xác nh n này đ làm cănể ượ ườ ậ ạ ố ậ ể
c đ ngh cho tr m côi này đc h ng tr c p/đc nh n nuôi/…)ứ ề ị ẻ ồ ượ ưở ợ ấ ượ ậ
Vì nh ng lý do sau:ữ ...
(B n đa ra lý do mà b n s d ng đ thuy t ph c ch th có th m quy n ch pạ ư ạ ử ụ ể ế ụ ủ ể ẩ ề ấ
nh n đ ngh c a b n)ậ ề ị ủ ạ
Tôi làm đn này kính đ ngh Quý c quan/Ông/Bà/…ơ ề ị ơ xác nh nậ
Cháu: ... Sinh năm: ...
T iạ: ... theo Gi y khai sinhấ: ... do ... c p ngày…/…./……..ấ
H và tên bọ ố: ... Sinh năm: ...
H và tên mọ ẹ: ... Sinh năm: ...
Đa ch th ng trúị ỉ ườ : ...
(Ph n này b n đa ra các thông tin đ giúp xác đnh tr mà b n nói t i là trầ ạ ư ể ị ẻ ạ ớ ẻ
nào, đó có th là các thông tin v vi c ng i này đang đc ai nuôi d ng, sinhể ề ệ ườ ượ ưỡ
s ng t i đâu,… b i, thông th ng, tr m côi không có Ch ng minh nhân dânố ạ ở ườ ẻ ồ ứ
hay th căn c c đ xác đnh cá nhân)ẻ ướ ể ị
Hi n đang c trú t iệ ư ạ : ...
S đi n tho i liên hố ệ ạ ệ: ...
Hi n là tr m côi.ệ ẻ ồ
Tôi xin cam đoan nh ng thông tin mà tôi đã nêu trên là đúng s th t và xin ch uữ ự ậ ị
trách nhi m tr c Quý c quan/Ông/Bà/… v tính trung th c c a nh ng thôngệ ướ ơ ề ự ủ ữ
tin này.
Kính mong Quý c quan/Ông/Bà/… xem xét, xác minh và xác nh n vi c Cháuơ ậ ệ ...
là tr m côi t i th i đi mẻ ồ ạ ờ ể ... để ...
Tôi xin g i kèm theo đn này nh ng văn b n, tài li u, ch ng c ch ng minh sauử ơ ữ ả ệ ứ ứ ứ
(n u cóế): ... (B n nêu rõ s l ng, tình tr ng văn b n,…) đ ch ng minh choạ ố ượ ạ ả ể ứ
tính trung th c, chính xác c a thông tin trên.ự ủ
Tôi xin trân tr ng c m n!ọ ả ơ
Xác nh n c aậ ủ ... Ng i làm đnườ ơ
(Ký và ghi rõ h tên)ọ