C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p-T do-H nh phúcộ ậ ự ạ
................., ngày ...... tháng ...... năm ......
ĐN YÊU C U KH I T V ÁN HÌNH SƠ Ầ Ở Ố Ụ Ự
Kính g i:ử- Tr ng Công an qu n ..............................................ưở ậ
- Vi n Tr ng Vi n Ki m sát Nhân dân qu n ............ệ ưở ệ ể ậ
Tôi tên là: ..............................................................................................................................
Th ng trú t i ......................................... và hi n đang t i ườ ạ ệ ở ạ .............................................
Kính th ac c quan, tôi xin trình bày s vi c x y ra vào h i …… ngày …… mà tôi làư ơ ự ệ ả ồ
ng i b h i …… trong v vi c này:ườ ị ạ ụ ệ
Trình bày di n bi n s vi c x y ra:ễ ế ự ệ ả
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Căn c quy đnh t i B lu t Hình s năm 2015, Đi u 155 B lu t T t ng hình s nămứ ị ạ ộ ậ ự ề ộ ậ ố ụ ự
2015, tôi làm đn này đ ngh c quan:ơ ề ị ơ
1. Kh i t v án hình s đi v i hành vi ở ố ụ ự ố ớ .......................................................................;
2. Yêu c u anh ............................................... b i th ng thi t h i đi v i t n h i vầ ồ ườ ệ ạ ố ớ ổ ạ ề
s c kh e đã gây ra và nh ng chi phí phát sinh cho tôi nh c p c u, ph u thu t đi u tr .ứ ỏ ữ ư ấ ứ ẫ ậ ề ị
3. X lý trách nhi m hình s m t cách nghiêm minh theo quy đnh c a pháp lu t điử ệ ự ộ ị ủ ậ ố
v i anh ớ..................................................................................................................................
Tôi xin g i kèm theo toàn b h s b nh án và các k t lu n giám đnh v tình tr ngử ộ ồ ơ ệ ế ậ ị ề ạ
s c kh e hi n t i c a tôi.ứ ỏ ệ ạ ủ
Tôi xin chân thành c m n!ả ơ
N i nh nơ ậ :
- CA qu n ……;ậ
- VKSND qu n …….ậ
NG I LÀM ĐNƯỜ Ơ