Cơ quan chủ quản.............
Cơ sở KB, CB....................
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
MS: CV-12
Ngày......... tháng.......... năm 20.........
GIẤY CHỨNG NHẬN PHẪU THUẬT
(Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh).........................................................................................................................................
Chứng nhận Ông/bà:....................................................................................................................................................................
Ngày sinh............./.............../............... Giới tính: ? Nam ? Nữ
Số Căn cước/Hộ chiếu:.......................................... Ngày cấp: ........./........./20......... Nơi cấp:......................................
Địa chỉ: ...........................................................................................................................................................................................
Vào viện ngày............/............/20......... Ra viện ngày........./........./20.........
Số vào viện:............................................................... Mã người bệnh:
............................................................................................................................................................................................................
Chẩn đoán: ....................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
Đã phẫu thuật (Vị trí, phương thức):......................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
Nhóm máu......................................................Yếu tố Rh............................................................................................................
Ngày phẫu thuật............/........./20.........
Phương thức vô cảm....................................................................................................................................................................
Phẫu thuật viên..............................................................................................................................................................................
Lược trình phẫu thuật..................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
Tình trạng ra viện: ? Khỏi ? Đỡ ? Không thay đổi ? Nặng hơn
? Tử vong ? Tiên lượng nặng xin về ? Chưa xác định.
Đại diện khoa
(Ký, ghi rõ họ tên)
Đại diện đơn vị
(Ký, đóng dấu)