
Mẫu số 06
TÊN CHỦ HÀNG HÓA
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
Số: ......... ………., ngày ... tháng ... năm ..…..
Kính gửi: (Tên cơ quan kiểm tra nhà nước về an toàn thực phẩm)
về việc chuyển đổi phương thức kiểm tra
Căn cứ quy định tại Điều …… Nghị định số..../20.../NĐ-CP ngày....tháng ….năm…… của Chính phủ quy định chi tiết
một số điều và biện pháp để tổ chức, hướng dẫn thi hành Luật An toàn thực phẩm, đề nghị (Tên cơ quan kiểm tra
nhà nước về an toàn thực phẩm) cấp Thông báo chuyển đổi phương thức kiểm tra đối với mặt hàng của chúng tôi
như sau:
1. Tên và địa chỉ của chủ hàng hóa:6......................................................................
2. Thông tin chi tiết đối với mặt hàng:
TT Tênmặthàng
Nhóm sản phẩm (Theo QCVN
hoặc Codex hoặc tiêu chuẩn
sản phẩm của nhà sản xuất)
Tên và địa chỉ
của nhà sản
xuất
Phương thức
kiểm tra đã áp
dụng
Thông báo kết quả xác
nhận thực phẩm đạt yêu
cầu nhập khẩu*
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
* Ghi cụ thể số Thông báo, ngày tháng năm ký ban hành, tên cơ quan kiểm tra nhà nước cấp thông báo; cung cấp
Thông báo kết quả xác nhận thực phẩm đạt yêu cầu nhập khẩu (bản chính hoặc bản sao chứng thực) trong trường
hợp Thông báo này không tra cứu được trên Cổng Thông tin một cửa quốc gia.
3. Đề nghị chuyển đổi phương thức kiểm tra nhà nước về an toàn thực phẩm cho mặt hàng:
TT Tênmặthàng
Nhóm sản phẩm (Theo QCVN
hoặc Codex hoặc tiêu chuẩn
sản phẩm của nhà sản xuất)
Tên và địa chỉ
của nhà sản xuất
Phương thức kiểm
tra chuyển đổi Lý do chuyển đổi*
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
* Nêu rõ lý do chuyển đổi, ví dụ: Mặt hàng có 03 lần nhập khẩu liên tiếp trong vòng 12 tháng được cấp Thông báo
kết quả xác nhận thực phẩm đạt yêu cầu nhập khẩu theo phương thức kiểm tra thông thường
4. Các nội dung khác (nếu có):
(Tên chủ hàng hóa) đề nghị (Tên cơ quan kiểm tra nhà nước về an toàn thực phẩm) ra thông báo chuyển đổi
phương thức kiểm tra.
Nơi nhận:
- Chủ hàng hóa: ……………..;
- Hải quan cửa khẩu:…………;
ĐẠI DIỆN PHÁP LUẬT CỦA CHỦ HÀNG HÓA
(Ký tên, đóng dấu)

- Lưu: ……….

