TÊN T CH C/CÁ NHÂN Ổ Ứ C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
……………………………. Đc l p - T do – H nh phúcộ ậ ự ạ
S :...ố..., ngày ... tháng ... năm ...
GI Y Đ NGHẤ Ề Ị
HOÀN TR KHO N THU NGÂN SÁCH NHÀ N CẢ Ả ƯỚ
[01] Tr ng h p hoàn thu tr c, ki m tra sau: ườ ợ ế ướ ể
Tr ng h p ki m tra tr c, hoàn thu sau: ườ ợ ể ướ ế
Kính g i: .......(tên c quan thu, c quan có th m quy n hoàn tr )........ử ơ ơ ẩ ề ả
I- Thông tin v t ch c, cá nhân đ ngh hoàn tr :ề ổ ứ ề ị ả
[02] Tên ng i n p thu :ườ ộ ế ..............................................................................................................................................
[03] Mã s thu :ố ế
[04] CMND/H chi u s : ..............Ngày c p:........./......./...........N i c p:ộ ế ố ấ ơ ấ
.......................................................................................................................................... Qu c t chố ị : ............................
[05] Đa chị ỉ :.....................................................................................................................................................................
[06] Qu n/huy n: ............................................................... [07] T nh/thành ph : ...........................................................ậ ệ ỉ ố
[08] Đi n tho i: ...................................... [09] Fax: ............................................. [10] Email: .......................................ệ ạ
[11] Tên đi lý thu (n u có):ạ ế ế .......................................................................................................................................
[12] Mã s thu :ố ế
[13] Đa chị ỉ :.....................................................................................................................................................................
[14] Qu n/huy n: ............................................................... [15] T nh/thành ph : ...........................................................ậ ệ ỉ ố
[16] Đi n tho i: ...................................... [17] Fax: ............................................. [18] Email: .......................................ệ ạ
[19] H p đng đi lý thu s :...................................................ngày ................................................................................ợ ồ ạ ế ố
II- N i dung đ ngh hoàn tr kho n thu ngân sách nhà n c (NSNN): ộ ề ị ả ả ướ
1. Thông tin v kho n thu đ ngh hoàn tr : ề ả ề ị ả Đn v ti n: Đng Vi t Namơ ị ề ồ ệ
S
Số
TT
Lo i thuạ ế K tínhỳ
thuế
S ti n thuố ề ế
n p th a (tínhộ ừ
đn th i đi mế ờ ể
đ ngh hoàn)ề ị
S thu GTGT ch aố ế ư
kh u tr h t đã đấ ừ ế ề
ngh hoàn trên tị ờ
khai thu GTGTế
S ti nố ề
đ nghề ị
hoàn
Lý do đ nghề ị
hoàn trả
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
T ng c ngổ ộ
2. Hình th c đ ngh hoàn tr :ứ ề ị ả
2.1. Bù tr cho kho n ph i n p NSNNừ ả ả ộ :
Đn v ti n: Đng Vi tơ ị ề ồ ệ
Nam
STT
Kho nả
ph i n pả ộ
NSNN
(lo i thu ,ạ ế
kho nả
ph t)ạ
C quanơ
thu
Th i gianờ
phát sinh
kho n ph iả ả
n p ộ(K tínhỳ
thu )ế
Quy t đnh thu/ế ị
T khai h i quanờ ả
N p vào tàiộ
kho nảSố
ti nề
Cơ
quan
thuế
Cơ
quan
H iả
quan
Cơ
quan
khác
SốNgàyThu
NSNN
T mạ
thu
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
1
M u s : 01/ĐNHTẫ ố
(Ban hành kèm theo Thông tư
s 156ố/2013/TT-BTC ngày
6/11/2013 c a B Tài chính)ủ ộ
C ng theo lo i thu , c quan thu, k tính thuộ ạ ế ơ ỳ ế
T NG C NGỔ Ộ
T ng s ti n n p NSNN ghi b ng ch :ổ ố ề ộ ằ ữ ..........................................................................................................................
2.2. Hoàn tr tr c ti pả ự ế :
S ti n hoàn tr : B ng s : ố ề ả ằ ố ............................................... B ng ch :ằ ữ ............................................................................
...........................................................................................................................................................................................
Hình th c hoàn tr :ứ ả
Chuy n kho n: Tài kho n s :........................T i Ngân hàng (KBNN).......ể ả ả ố ạ
Ti n m t: N i nh n ti n hoàn thu : Kho b c Nhà n c .................................................ề ặ ơ ậ ề ế ạ ướ
III- Tài li u g i kèm:ệ ử (ghi rõ tên tài li u, b n chính, b n sao)ệ ả ả
1 ........................................................................................................................................................................................
2 ........................................................................................................................................................................................
Tôi cam đoan s li u khai trên là đúng và ch u trách nhi m tr c pháp lu t v nh ng s li u đã khai./.ố ệ ị ệ ướ ậ ề ữ ố ệ
NHÂN VIÊN ĐI LÝ THUẠ Ế
NG I N P THUƯỜ Ộ Ế ho cặ
ĐI DI N H P PHÁP C A NG I N P THUẠ Ệ Ợ Ủ ƯỜ Ộ Ế
H và tên:.......................................ọKý, ghi rõ h tên; ch c v và đóng d u (n u có)ọ ứ ụ ấ ế
Ch ng ch hành ngh s :...............................ứ ỉ ề ố
Ghi chú :
- K thu : Tr ng h p đ ngh hoàn thu cho nhi u tháng, năm thì ghi rõ t tháng ... năm ... đn tháng ...ỳ ế ườ ợ ề ị ế ề ừ ế
năm... có liên quan.
- “Lý do đ ngh hoàn tr ”: Ghi rõ đ ngh hoàn theo quy đnh t i Đi m, Kho n, Đi u c a văn b n quyề ị ả ề ị ị ạ ể ả ề ủ ả
ph m pháp lu t có liên quan.ạ ậ
- “Quy t đnh thu/T khai h i quan”: Ghi Quy t đnh hành chính c a c quan có th m quy n ho c t khaiế ị ờ ả ế ị ủ ơ ẩ ề ặ ờ
h i quan có n thu ch a n p NSNN.ả ợ ế ư ộ
- “N p vào tài kho n”: Đánh d u “V” vào c t tài kho n có liên quan.ộ ả ấ ộ ả
- KBNN: Kho b c Nhà n c.ạ ướ
- NSNN: Ngân sách Nhà n c.ướ
- GTGT: Giá tr gia tăng.ị
2