t Nam
ả
ộ
ệ
ẫ ố
M u s : C73- HD (Ban hành theo QĐ s : /QĐ-BTC
ể ỉ
B o hi m xã h i Vi BHXH t nh………………… BHXH huy n………………
ệ
ngày c a B tr
ng BTC
ủ
ố ộ ưở
NG H U VÀ TR C P BHXH
GI Y Đ NGH T M NG CHI TR L Ị Ạ Ứ
Ả ƯƠ
Ấ
Ề
Ợ Ấ
Ư
Tháng…...năm……. S :………….. ố
ư
ọ ị ỉ
H và tên……………………………S ch ng minh th :………………………… ố ứ Đ a ch :………………….………………………………………………………… Là đ i di n c a Ban đ i di n chi tr xã (ph ng)…............…Qu n (huy n)……… ậ ệ ủ ườ ệ ệ ạ ạ ả
S ph i tr
ố ả ả
Lo i đ i t
ng
STT A
ạ ố ượ B
S ng i ố ườ 1
T ng c ng I và II ộ ổ
t b ng ch )……………………………… ổ ố ề ế ằ ề
ị ạ ứ ữ i……………………………………………………… n đ nh s ng T ng s ti n đ ngh t m ng (Vi ố ườ Ấ ị
Ngày……tháng…..năm……
Ngày...…tháng…..năm…..
Ng i t m ng ế ưở
ng Th tr ủ ưở (Ký, h tên) (Ký, h tên, đóng d u) ọ K toán Tr ọ ng đ n v ơ ị ấ ườ ạ ứ (Ký, h tên) ọ
ẫ ố
M u s : C73- HD (Ban hành theo QĐ s : /QĐ-BTC
ngày c a B tr
ng BTC
ủ
ố ộ ưở
GI Y Đ NGH T M NG CHI TR L
NG H U VÀ TR C P BHXH
Ị Ạ Ứ
Ả ƯƠ
Ấ
Ề
Ợ Ấ
Ư
Tháng…...năm…….
S :………….. ố
ọ ố ứ ư
H và tên……………………………S ch ng minh th :………………………… Đ a ch :………………….………………………………………………………… ỉ ị
Là đ i di n c a Ban đ i di n chi tr xã (ph ng)…............…Qu n (huy n)……… ệ ủ ệ ạ ạ ả ườ ệ ậ
S ph i tr
ố ả ả
S ti n ố ề 2
T ng s ti n đ ngh t m ng (Vi t b ng ch )……………………………… ị ạ ứ ố ề ề ổ ế ằ ữ
n đ nh s ng i……………………………………………………… Ấ ị ố ườ
Ngày...…tháng…..năm…..
Ng i t m ng
ườ ạ ứ (Ký, h tên) ọ
