Mẫu số 30-CBH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ----------------

GIẤY ĐỀ NGHỊ

TẠM ỨNG MAI TÁNG PHÍ

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội quận (huyện): ………………………………………..

Tên tôi là: …………………………………………………………………………………………………………..

Số chứng minh nhân dân: ………………………………….. Ngày cấp ………………………………………

Nơi cấp …………………………………………………………………………………………………………….

Nơi cư trú: …………………………………………………………………………………………………………

Điện thoại số: ……………………………………………………………………………………………………...

Mối quan hệ với người đã từ trần: ………………………………………………………………………………

Đề nghị cơ quan BHXH cho tạm ứng mai táng phí cho Ông (Bà): ………………………………… đã hưởng chế độ: ……………………….. Số sổ: ………………………. Số tiền: …………………………….

(bằng chữ: ……………………………………………………………………………………………………….)

…….., ngày …. tháng …. năm …. Người đề nghị (Ký, ghi rõ họ tên)