Mẫu số 30-CBH
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------
GIẤY ĐỀ NGHỊ
TẠM ỨNG MAI TÁNG PHÍ
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội quận (huyện): ………………………………………..
Tên tôi là:
…………………………………………………………………………………………………………..
Số chứng minh nhân dân: ………………………………….. Ngày cấp
………………………………………
Nơi cấp
…………………………………………………………………………………………………………….
Nơi cư trú:
…………………………………………………………………………………………………………
Điện thoại số:
……………………………………………………………………………………………………...
Mối quan hệ với người đã từ trần:
………………………………………………………………………………
Đề nghị cơ quan BHXH cho tạm ứng mai táng phí cho Ông (Bà): …………………………………
đã hưởng chế độ: ……………………….. Số sổ: ………………………. Số tiền:
…………………………….
(bằng chữ:
……………………………………………………………………………………………………….)
…….., ngày …. tháng …. năm ….
Người đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên)