
Đn v :...................ơ ị M u s 03 - TTẫ ố
B ph n:................ộ ậ (Ban hành theo Thông t s 200/2014/TT-BTC ư ố
Ngày 22/12/2014 c a B Tài chính)ủ ộ
GI Y Đ NGH T M NGẤ Ề Ị Ạ Ứ
Ngày ..... tháng ..... năm ......
S : .....................ố
Kính g iử:.........................................................................................................................................
Tên tôi là:.........................................................................................................................................
Đa ch :.............................................................................................................................................ị ỉ
Đ ngh cho t m ng s ti n:..................................(Vi t b ng ch )................................................ề ị ạ ứ ố ề ế ằ ữ
..........................................................................................................................................................
Lý do t m ng:.................................................................................................................................ạ ứ
Th i h n thanh toán:........................................................................................................................ờ ạ
Giám đc ốK toán tr ng ế ưở Ph trách b ph nụ ộ ậ Ng i đ ngh t mườ ề ị ạ
ngứ
(Ký, h tên)ọ(Ký, h tên)ọ(Ký, h tên)ọ(Ký, h tên)ọ

