M u/Form X06ẫ
(Ban hành kèm theo Thông t s 02/2013/TT-BCAư ố
ngày 05 tháng 01 năm 2013)
GI Y TRÌNH BÁO M T TH ABTC (1) Ấ Ấ Ẻ
Kính g i: C c Qu n lý xu t nh p c nh - B Công an ử ụ ả ấ ậ ả ộ
1- H tênọ…………………………………………………………………………….…………….………...…… 2- Nam, nữ…………….………...
3- Sinh ngày………….. tháng…………. năm………………t iạ…...........................................................................................................................
4- N i đăng ký nhân kh u th ng trú: S nhà (ơ ẩ ườ ố xóm, thôn)………………..……………đng phườ ố………………………...
……
ph ng (ườ xã, th tr nị ấ )……..……..…………qu n (ậhuy n, th xãệ ị )……………………t nh (ỉthành phố)
………………………….........
5-Tên, đa ch , s đi n tho i doanh nghi p/ c ị ỉ ố ệ ạ ệ ơ
quan……………………………………………………………………….......................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…...
6- Tôi đã đc C c QLXNC c p th ABTC sượ ụ ấ ẻ ố……………………………… Giá tr đn ngàyị ế ………/………./
………………….
Th ABTC này đã b m t t iẻ ị ấ ạ ……………………………………………………………..…………ngày….………./…...…/…………….
……
Lý do m tấ……………………………………………………………………………………………………………………………….............................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………...
Nh ng v n đ khác c n trình báo thêm ữ ấ ề ầ (n u cóế)
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…...
Đ nghề ị C c QLXNC h y giá tr s d ng th ABTC sụ ủ ị ử ụ ẻ ố………………………………….…… c a tôi.ủ
Tôi xin cam đoan l i khai trên là đúng s th t, n u sai tôi xin ch u hoàn toàn trách nhi m tr c pháp lu t.ờ ự ậ ế ị ệ ướ ậ
Xác nh nậ
Tr ng Công an ph ng, xã xác nh nưở ườ ậ
ng i có tên trên đã trình báo vi c m t th ườ ệ ấ ẻ
t i Công an ph ng,xãạ ườ ……………………...............................…
Ngày………….. tháng…………..năm………………
(Ng i xác nh n ký, ghi rõ h tên, ch c v , đóng d u)ườ ậ ọ ứ ụ ấ
Làm t iạ…………….............…… ngày………/………/…...
Ng i trình báo (2) ườ
(Ký, ghi rõ h tên)ọ
Ghi chú: (1) M u này dùng khi b m t th ABTC trong n c. Tr ng h p b m t th n c ngoài thì dùng ẫ ị ấ ẻ ở ướ ườ ợ ị ấ ẻ ở ướ
m u X07 đăng t i trên trên trang web: ẫ ả www.vnimm.gov.vn
(2) Kê khai 02 b n và tr c ti p n p ho c g i 01 b n đn C c Qu n lý xu t nh p c nh – B Công an.ả ự ế ộ ặ ử ả ế ụ ả ấ ậ ả ộ
M u/Form X06ẫ
(Ban hành kèm theo Thông t s 02/2013/TT-BCAư ố
ngày 05 tháng 01 năm 2013)