C NG HÒA ỘXÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
----------------
GI Y XÁC NH N ĐĂNG KÝ N I TH NG XUYÊN ĐU, ĐẤ Ậ Ơ ƯỜ Ậ ỖC AỦ
PH NG TI NƯƠ Ệ
Kính g iử1: ..............………………………
H và tên ng i đ ngh đc xác nh n:ọ ườ ề ị ượ ậ ..............................................................................
S CMND/CCCD ho c h chi uố ặ ộ ế …………………………do........ c p ngày..../ấ
…../....
N i hi n t i:ơ ở ệ ạ ........................................................................................................................
Tôi là ch ph ng ti n:ủ ươ ệ ..........................................................................................................
Ph ng ti n c a tôi th ng xuyên đu, đ t iươ ệ ủ ườ ậ ỗ ạ 2:...................................................................
…………………………………………………………………………………………..
Tôi xin cam đoan nh ng l i khai trong đn là đúng s th c và hoàn toànữ ờ ơ ự ự ch u tráchị
nhi m tr c pháp lu t v các n i dung đã kê khai.ệ ướ ậ ề ộ
............., ngày............tháng..........năm.............
Ng i đ ngh xác nh nườ ề ị ậ
(Ký và ghi rõ h tên)ọ
Xác nh n c aậ ủ 1: .............
Ông/bà: ....................... là ch ph ng ti n, đã đăng ký n iủ ươ ệ ơ th ng xuyênườ
đu, đ c a ph ng ti n t i đa chậ ỗ ủ ươ ệ ạ ị ỉ2:...................
TM. Y BAN NHÂN DÂNỦ ….
(Ký tên, đóng d u)ấ
__________________
1 G i y ban nhân dân c p xã ho c y ban nhân dân c p huy n n i khôngử Ủ ấ ặ Ủ ấ ệ ơ
có đn v hành chính c p xã.ơ ị ấ
2 Ghi đa ch c th thu c đn v hành chính c p xã ho c c p huy n n iị ỉ ụ ể ộ ơ ị ấ ặ ấ ệ ơ
không có đn v hành chính c p xã.ơ ị ấ
