Ph l c IV ụ ụ
M U GI Y XÁC NH N KHAI BÁO Ẫ Ậ
Ấ s 08 /2010/TT-BKHCN ngày 22 tháng 7 năm 2010 (Ban hành kèm theo Thông t ư ố c a B Khoa h c và Công ngh ) ệ ọ ộ ủ
Ộ
Ộ
Ủ
Ơ
Ậ
...TÊN C QUAN XÁC NH N KHAI BÁO
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM Ệ Đ c l p - T do - H nh phúc
ộ ậ ự ạ
S : …………. ố
…, ngày … tháng … năm …
GI Y XÁC NH N KHAI BÁO Ậ Ấ …………………(1)…………………
1. Tên t ch c, cá nhân khai báo: ổ ứ
2. Đ a ch : ỉ ị
3. Đi n tho i: 4. Fax: ệ ạ
5. H và tên ng i đ ng đ u t ch c: ọ ườ ứ ầ ổ ứ
6. Ch c v : ứ ụ
7. S gi y CMND / H chi u: ố ấ ế ộ
TH TRỦ
NG C QUAN Ơ
ƯỞ Ậ
XÁC NH N KHAI BÁO (Ký tên, đóng d u)ấ
t b b c x , v t li u h t nhân ngu n, v t li u h t nhân
ấ
ấ
ả
ế ị ứ ạ ậ ệ
ậ ệ
ạ
t b h t nhân
. Xác nh n khai báo cho lo i nào thì g i kèm b ng thông tin theo m u t
ho cặ các trang
ế ị ạ
ạ ạ
ậ
ử
ả
ồ ẫ ươ
ạ ng ng ứ
ở
1 Ghi rõ Ch t phóng x , ch t th i phóng x , thi ạ thi sau.
1
8. Đã khai báo:…… 1….. v i thông tin kèm theo gi y xác nh n này. ấ ậ ớ
