Ph l c IVụ ụ
M U GI Y XÁC NH N KHAI Ẫ Ấ Ậ BÁO
(Ban hành kèm theo Thông t s 08 /2010/TT-BKHCN ngày 22 tháng 7 năm 2010 ư ố
c a B Khoa h c và Công ngh )ủ ộ ọ ệ
...TÊN C QUAN XÁC NH N KHAI BÁOƠ Ậ
S : …………. ố
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
…, ngày … tháng … năm …
GI Y XÁC NH N KHAI BÁOẤ Ậ
…………………(1)…………………
1. Tên t ch c, cá nhân khai báo:ổ ứ
2. Đ a ch :ị ỉ
3. Đi n tho i:ệ ạ 4. Fax:
5. H và tên ngọi đ ng đ u t ch c:ườ ứ ầ ổ ứ
6. Ch c v :ứ ụ
7. S gi y CMND / H chi u:ố ấ ộ ế
8. Đã khai báo:…… 1….. v i thông tin kèm theo gi y xác nh n này.ớ ấ ậ
TH TRỦNG C QUANƯỞ Ơ
XÁC NH N KHAI BÁOẬ
(Ký tên, đóng d u)ấ
1 Ghi rõ Ch t phóng x , ch t th i phóng x , thi t b b c x , v t li u h t nhân ngu n, v t li u h t nhânấ ạ ấ ả ạ ế ị ứ ạ ậ ệ ạ ồ ậ ệ ạ ho cặ
thi t b h t nhânế ị ạ . Xác nh n khai báo cho lo i nào thì g i kèm b ng thông tin theo m u t ng ng các trangậ ạ ử ả ẫ ươ ứ ở
sau.
1