Mẫu 15/BT, HT và TĐC
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
GIẤY XÁC NHẬN
Kính gửi: UBND phường (xã, thị trấn) ...............................................
Họ tên: .............................................. SN: 19.......... CMND: ...........................
Hiện cư ngụ: .......................................................................................................
Gia đình tôi có một phần tài sản (đất, nhà, vật kiến trúc, hoa màu) bị ảnh hưởng tại dự
án ............................................................................, hiện nay gia đình tôi đã hoàn thành
việc tháo dỡ, di dời để bàn giao mặt bằng cho Chủ đầu tư theo quy định.
Nay tôi làm đơn này gửi đến quý cơ quan nhờ xác nhận nội dung trên là đúng sự
thật để chúng tôi nhận được phần tiền thưởng và các chính sách khác theo quy định (nếu có).
Tôi xin cam đoan lời khai trên là sự thật, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp
luật và cam kết không khiếu nại gì về sau./.
Trân trọng kính chào!
………………….., ngày .......... tháng ......... năm............
Người làm đơn
…………………………….….
Trưởng khu vực (ấp) ………….. Xác nhận của UBND phường
(xã, thị trấn) ……………….…