C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p – T do – H nh phúcộ ậ ự ạ
--------- oOo ---------
GI Y XÁC NH N L NGẤ Ậ ƯƠ
Kính g i: Ban Giám đc Công ty…………………..ử ố
H và tên:……………...………...………………………………………………ọ
Ngày tháng năm sinh: …………………………………………………………
S CMND: ………………… C p ngày: ……………… N i c p:……………ố ấ ơ ấ
Đa ch th ng trú: ……………………………………………………………..ị ỉ ườ
S đi n tho i: …………………………………………………………………...ố ệ ạ
Hi n đang công tác t i:ệ ạ
Công ty: …………………………………...………………………………….
Đa ch : …………………..…………………………………………………...ị ỉ
Đi n tho i:……………………………… Fax: ……………………...………ệ ạ
V trí công tác: …………………………………………………...…………..ị
Ch c danh/ch c v : …..………………………….…………………...……ứ ứ ụ
Lo i H p đng lao đng (đánh d u “x”):ạ ợ ồ ộ ấ
….. Không xác đnh th i h nị ờ ạ
….. Xác đnh th i h n 01 nămị ờ ạ
….. Xác đnh th i h n 02 nămị ờ ạ
….. Xác đnh th i h n 03 nămị ờ ạ
….. Khác (7) (ghi rõ): ……………………...……………………...…………….
Th i gian công tác: T ngày ……../……/…….. đn nay.ờ ừ ế
Thu nh p hàng tháng:ậ
Lo i thu nh p (đánh d u “x”):ạ ậ ấ
…… Tr c thuướ ế
…… Sau thuế
M c thu nh p:ứ ậ
- L ng chính (8): …………………………… đng/thángươ ồ
- Thu nh p khác (9): …………………………. đng/thángậ ồ
Di n gi i ngu n thu nh p khác (10):……………..………………………….…ễ ả ồ ậ
Thu nh p 03 tháng g n nh t:ậ ầ ấ
- Tháng ……../………: ………………………đng/thángồ
- Tháng ……../………: ………………………đng/thángồ
- Tháng ……../………: ………………………đng/thángồ
Hình th c tr l ng (đánh d u “x”):ứ ả ươ ấ
…… Ti n m tề ặ
…… Chuy n kho n ể ả
Lý do xin xác nh n (11):ậ
………………………………………………………………………………….
Tôi xin cam đoan nh ng l i khai trên là chính xác, n u có gì sai trái tôi xin ch u m i tráchữ ờ ế ị ọ
nhi m tr c pháp lu t và tr c Công ty.ệ ướ ậ ướ
Kính trình Giám đc/T ng Giám đc xem xét và xác nh n.ố ổ ố ậ
Tôi xin chân thành c m n!ả ơ
……, ngày … tháng … năm ……
XÁC NH N C A CÔNG TYẬ Ủ
Xác nh n các thông tin trên là chính xácậ
(Ký, ghi rõ h tên, ch c v và đóng d u)ọ ứ ụ ấ
NG I KHAIƯỜ
(Ký, ghi rõ h tên)ọ