Ộ Ộ Ủ Ệ C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM
ộ ậ ự ạ Đ c l p – T do – H nh phúc
oOo
Ậ ƯƠ
Ấ
GI Y XÁC NH N L
NG
ử ố Kính g i: Ban Giám đ c Công ty…………………..
ọ H và tên:……………...………...………………………………………………
Ngày tháng năm sinh: …………………………………………………………
ơ ấ ấ ố S CMND: ………………… C p ngày: ……………… N i c p:……………
ỉ ườ ị Đ a ch th ng trú: ……………………………………………………………..
ố ệ ạ S đi n tho i: …………………………………………………………………...
ệ ạ Hi n đang công tác t i:
Công ty: …………………………………...………………………………….
ị ỉ Đ a ch : …………………..…………………………………………………...
ệ ạ Đi n tho i:……………………………… Fax: ……………………...………
ị V trí công tác: …………………………………………………...…………..
ứ ụ ứ Ch c danh/ch c v : …..………………………….…………………...……
ạ ấ ộ ợ ồ Lo i H p đ ng lao đ ng (đánh d u “x”):
ờ ạ ị ….. Không xác đ nh th i h n
ờ ạ ị ….. Xác đ nh th i h n 01 năm
ờ ạ ị ….. Xác đ nh th i h n 02 năm
ờ ạ ị ….. Xác đ nh th i h n 03 năm
….. Khác (7) (ghi rõ): ……………………...……………………...…………….
ừ ế ờ Th i gian công tác: T ngày ……../……/…….. đ n nay.
ậ Thu nh p hàng tháng:
ạ ậ ấ Lo i thu nh p (đánh d u “x”):
ướ ế …… Tr c thu
…… Sau thuế
ứ ậ M c thu nh p:
ươ ồ L ng chính (8): …………………………… đ ng/tháng
ậ ồ Thu nh p khác (9): …………………………. đ ng/tháng
ả ậ ồ ễ Di n gi i ngu n thu nh p khác (10):……………..………………………….…
ậ ầ ấ Thu nh p 03 tháng g n nh t:
ồ Tháng ……../………: ………………………đ ng/tháng
ồ Tháng ……../………: ………………………đ ng/tháng
ồ Tháng ……../………: ………………………đ ng/tháng
ả ươ ấ ứ Hình th c tr l ng (đánh d u “x”):
ặ ề …… Ti n m t
ả ể …… Chuy n kho n
ậ Lý do xin xác nh n (11):
………………………………………………………………………………….
ữ ờ ế ọ ị Tôi xin cam đoan nh ng l i khai trên là chính xác, n u có gì sai trái tôi xin ch u m i trách
ướ ậ ướ ệ nhi m tr c pháp lu t và tr c Công ty.
ậ ố ổ ố Kính trình Giám đ c/T ng Giám đ c xem xét và xác nh n.
ả ơ Tôi xin chân thành c m n!
……, ngày … tháng … năm ……
Ậ ƯỜ Ủ XÁC NH N C A CÔNG TY NG I KHAI
ậ ọ Xác nh n các thông tin trên là chính xác (Ký, ghi rõ h tên)
ứ ụ ấ ọ (Ký, ghi rõ h tên, ch c v và đóng d u)
