GI Y XÁC NH NẤ Ậ
H và tên sinh viên:ọ...................................................................................................
Ngày sinh:..../.../........... Gi i tính: Nam N ớ ữ
CMND s : ố........................... ngày c p ..../..../.......... N i c p: ấ ơ ấ ...............................
Mã tr ng theo h c (mã quy c trong tuy n sinh ĐH, CĐ, TCCN): ườ ọ ướ ể ...................
Tên tr ng: ườ ...............................................................................................................
Ngành h c:ọ................................................................................................................
H đào t o (Đi h c, cao đng, d y ngh ): ệ ạ ạ ọ ẳ ạ ề ...........................................................
Khoá:.............................................Lo i hình đào t o: ạ ạ .............................................
L p:ớ...............................................Mã SV:................................................................
Khoa:.........................................................................................................................
Ngày nh p h c:..../...../........... Th i gian ra tr ng (tháng/năm):....../......./.................ậ ọ ờ ườ
(Th i gian h c t i tr ng: ờ ọ ạ ườ ............................tháng)
- S ti n h c phí hàng tháng:ố ề ọ .........................đng.ồ
Thu c di n:ộ ệ - Không mi n gi mễ ả
- Gi m h c phíả ọ
- Mi n h c phíễ ọ
Thu c đi t ng:ộ ố ượ - M côiồ
- Không m côiồ
- Trong th i gian theo h c t i tr ng, anh (ch ) ờ ọ ạ ườ ị .................................không b xị ử
ph t hành chính tr lên v các hành vi: c b c, nghi n hút, tr m c p, buôn l u.ạ ở ề ờ ạ ệ ộ ắ ậ
- S tài kho n c a nhà tr ng:ố ả ủ ườ .................................................................................
Tại ngân hàng........................................................................................
.........., ngày.......tháng........năm........
TL. HI U TR NGỆ ƯỞ
(Ký tên, đóng d u)ấ
B GIÁO D C VÀ ĐÀO T OỘ Ụ Ạ
TR NG ......ƯỜ C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ