MẪU KẾT QUẢ GIÁM SÁT TRỌNG ĐIỂM NHÓM NAM NGHIỆN CHÍCH MA TÚY
(Ban hành kèm Thông tư số 09/2012/TT - BYT ngày 24 tháng 5 năm 2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
TÊN ĐƠN VỊ CHỦ QUẢN
TÊN ĐƠN VỊ
Số: ........../.........
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
......., ngày.....tháng ..... năm.......
KẾT QUẢ GIÁM SÁT TRỌNG ĐIỂM NHÓM NAM NGHIỆN CHÍCH MA TÚY
Vị trí lấy
mẫu:……………………………………………………………………………………………………………………………
………
Xét nghiệm
STT Mã Năm sinh
HIV Giang mai Ghi chú
(-) (+) (-) (+)
NGƯỜI TỔNG HỢP
(Ký, ghi rõ họ tên)
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Ký tên, đóng dấu)