M u s :
ủ
ộ
ẫ ố 021/TBHTB (Ban hành kèm theo Thông tư ố s 156/2013/TTBTC ngày 6/ 11/2013 c a B Tài chính)
Ụ Ợ Ồ
Ả
ứ
Ụ Ụ PH L C Ể DANH M C H P Đ NG TÁI B O HI M ) (Kèm theo Thông báo (chính th c) ngày………
ể ậ ả ướ ặ ổ ứ ượ ỷ ề ............................................................... [01]Tên t ch c nh n tái b o hi m n c ngoài ho c t ch c đ c u quy n:
ổ ứ ế ố 16 [02] Mã s thu :
ỉ ................................................................................................................................................................................................ ị [03] Đ a ch :
ế ế .................................................................................................................................................
ạ ố [04] Tên đ i lý thu (n u có): ế [05] Mã s thu :
ạ ệ
ế Đ i di n ký k t
Bên n
cướ
STT
ạ ợ ồ Lo i H p đ ng
ế
ờ Th i gian ệ ự th c hi n ợ ồ h p đ ng
ố ượ ng có Đ i t ề ẩ th m quy n ế ợ ồ k t h p đ ng
ngoài1
Trách nhi mệ pháp lý và cam ế ủ k t c a các bên
Bên Vi tệ Nam (ghi rõ tên, mã ế ố s thu ) (3)
(4)
(5)
(6)
(7)
ộ Các n i dung liên quan đ nế ợ thu trong h p đ ngồ (8)
(1)
(2)
ợ ồ A: H p đ ng TBH P&I
1 2 …….
ợ ỹ
ồ B: H p đ ng TBH k thu tậ
1 2 …….
……….
ườ
ế ợ
ố ượ
ệ
ệ
ệ
ạ
ả
ạ
ồ
ướ
ư
ủ
ế
1Ghi chú: Tr
ng h p Đ i di n ký k t h p đ ng là Văn phòng đ i di n, ph i ghi rõ Văn phòng đ i di n là đ i t
ng c trú c a N c ký k t.
ợ ả
ạ ể
TBH: tái b o hi m
ố ệ ệ ị ướ ậ ề ữ ố ệ Tôi cam đoan s li u khai trên là đúng và hoàn toàn ch u trách nhi m tr c pháp lu t v nh ng s li u đã khai./.
Ế
ƯỜ Ộ
Ngày .......tháng …....năm ….... I N P THU ho c
NG Ạ
Ệ
Ợ
Ế
ọ ứ
Ạ NHÂN VIÊN Đ I LÝ THU H và tên:……. ỉ Ch ng ch hành ngh
ề s :.ố ......
