
M u ẫsố 28-DS (Ban hành kèm theo Ngh quy t s 01/2017/NQ-HĐTP ngày 13 tháng 01 năm 2017ị ế ố
c a H i đng Th m phán Tòa án nhân dân t i cao)ủ ộ ồ ẩ ố
TÒA ÁN NHÂN DÂN.....(1)
S :ố ...../...../QĐGQ……….(2)
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
…....., ngày..... tháng ..... năm ….....
QUY T ĐNHẾ Ị
GI I QUY T KHI U N I, KI N NGHẢ Ế Ế Ạ Ế Ị(3)
V VI C TR L I ĐN KH I KI NỀ Ệ Ả Ạ Ơ Ở Ệ
Căn c vào ….……………………….ứ(4) c a B lu t t t ng dân s ; ủ ộ ậ ố ụ ự
Sau khi nghiên c u …………………………………………………..ứ(5);
Căn c vào tài li u, ch ng c có liên quan đn vi c tr l i đn kh i ki n, ý ki nứ ệ ứ ứ ế ệ ả ạ ơ ở ệ ế
c a………………………………………………………..ủ(6) t i phiên h p.ạ ọ
Xét th y:ấ(7) ………………………………………………………………
QUY T ĐNH:Ế Ị (8)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….…………….
…………………………………………………………………………………
N i nh n:ơ ậ
-Ng i khi u n i;ườ ế ạ
-Vi n ki m sát nhân dân cùng c p;ệ ể ấ
-L u t i Tòa án.ư ạ
CHÁNH ÁN/TH M PHÁNẨ
(Ký tên, ghi rõ h tên, đóng d u)ọ ấ

H ng d n s d ng m u s 28-DSướ ẫ ử ụ ẫ ố :
(1) Ghi tên Toà án ra quy t đnh gi i quy t khi u n i, ki n ngh v vi c tr l i đn kh i ki n;ế ị ả ế ế ạ ế ị ề ệ ả ạ ơ ở ệ
n u Toà án ra quy t đnh là Toà án nhân dân c p huy n c n ghi rõ tên t nh, thành ph tr c thu c trungế ế ị ấ ệ ầ ỉ ố ự ộ
ng nào (ví d : Toà án nhân dân huy n Nh Xuân, t nh Thanh Hoá). N u Toà án nhân dân t nh, thànhươ ụ ệ ư ỉ ế ỉ
ph tr c thu c trung ng thì ghi rõ Toà án nhân dân t nh, (thành ph ) đó (ví d : Toà án nhân dân thànhố ự ộ ươ ỉ ố ụ
ph Hà N i).ố ộ
(2) Ô th nh t ghi s , ô th hai ghi năm ra quy t đnh. Ph n cu i tùy t ng tr ng h p gi i quy tứ ấ ố ứ ế ị ầ ố ừ ườ ợ ả ế
khi u n i, ki n ngh mà ghi KN hay KNKN (ví d : S : 02/2017/QĐ-GQKN; S : 04/2017/QĐ-ế ạ ế ị ụ ố ố
GQKNKN).
(3) Tùy t ng tr ng h p gi i quy t khi u na , ki n ngh mà ghi c th “QUY T ĐNH GI Iừ ườ ợ ả ế ế ị ế ị ụ ể Ế Ị Ả
QUY T KHI U N I V VI C TR L I ĐN KH I KI N”; “QUY T ĐNH GI I QUY T KI NẾ Ế Ạ Ề Ệ Ả Ạ Ơ Ở Ệ Ế Ị Ả Ế Ế
NGH V VI C TR L I ĐN KH I KI N”; “QUY T ĐNH GI I QUY T KHI U N I, KI NỊ Ề Ệ Ả Ạ Ơ Ở Ệ Ế Ị Ả Ế Ế Ạ Ế
NGH V VI C TR L I ĐN KH I KI N”.Ị Ề Ệ Ả Ạ Ơ Ở Ệ
(4) Tùy t ng tr ng h p mà ghi c th các đi m, kho n, đi u áp d ng đ ra quy t đnh;ừ ườ ợ ụ ể ể ả ề ụ ể ế ị
(5) Tùy t ng tr ng h p mà ghi c th : N u gi i quy t khi u n i thì ghi “đn khi u n i c a” vàừ ườ ợ ụ ể ế ả ế ế ạ ơ ế ạ ủ
đn đó c a cá nhân thì ghi h tên; n u ng i khi u n i là c quan, t ch c thì ghi tên c quan, t ch cơ ủ ọ ế ườ ế ạ ơ ổ ứ ơ ổ ứ
và ghi h , tên c a ng i đi đi n h p pháp c a c quan, t ch c kh i ki n đó; n u gi i quy t ki nọ ủ ườ ạ ệ ợ ủ ơ ổ ứ ở ệ ế ả ế ế
ngh c a Vi n ki m sát thì ghi “văn b n ki n ngh c a Vi n ki m sát nhân dân……….”. Tr ng h pị ủ ệ ể ả ế ị ủ ệ ể ườ ợ
m phiên h p xem xét, gi i quy t, khi u n i, ki n ngh thì ghi: “Căn c vào k t qu phiên h p xemở ọ ả ế ế ạ ế ị ứ ế ả ọ
xét, gi i quy t, khi u n i, ki n ngh ”.ả ế ế ạ ế ị
(6) Tùy t ng tr ng h p mà ghi Vi n ki m sát, ng i khi u n i.ừ ườ ợ ệ ể ườ ế ạ
(7) Tùy t ng tr ng h p mà căn c vào các đi u 192, 193 và 194 c a B lu t t t ng dân s đừ ườ ợ ứ ề ủ ộ ậ ố ụ ự ể
ghi n i dung c th .ộ ụ ể
(8) Tùy t ng tr ng h p mà ghi n i dung c th theo quy đnh t i kho n 4 và kho n 6 Đi u 194ừ ườ ợ ộ ụ ể ị ạ ả ả ề
c a B lu t t t ng dân s .ủ ộ ậ ố ụ ự