Mẫu số: 103
BH theo TT số 119/2021/TT-BCA
ngày 08/12/2021
..............................................................................
..............................................................................
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: ......................... /QĐ- ………..…….. ............................................, ngày .......... tháng .......... năm.................
QUYẾT ĐỊNH
Giao người thân thích của người bị tạm giữ/tạm giam
cho (1).......................................................................................................... chăm nom
..............................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................
(2)
Căn cứ: ..........................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................
n cứ Điều 36iều 39 và Điều 120 Bộ luật tố tụng nh sự;
QUYẾT ĐỊNH:
Giao ông/bà: .................................................................................................................. Sinh ngày: ................................................
i thường trú: .......................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................
i tạm trú: ...............................................................................................................................................................................................
i hiện tại:
..............................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................
người thân thích của người bị tạm giữ/tạm giam:
Họ tên: ........................................................................................................................................................... Giới tính:.....................................
n gọi khác: ...........................................................................................................................................................................................
Sinh ngày ............ tháng ............ năm ...................... tại:
......................................................................................................................
Quốc tịch: ................................................; Dân tộc: ......................................................; Tôn giáo:
Nghề nghiệp:.............................................................................................................................................................................................
Số CMND/Thẻ CCCD/Hộ chiếu:
..........................................................................................................................................
cấp ngày............ tháng ............ năm ................... Nơi cấp: ............................................................................................................
i thường trú: .......................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................
i tạm trú: ...............................................................................................................................................................................................
i hiện tại:
..............................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................
cho(1) ................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................
trách nhiệm chăm nom trong thời gian ông/bà: ....................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
bị tạm giữ/tạm giam tại: .................................................................................................................................................................
i nhận:
- VKS.................................................... ;
- ............................................................. ;
- ............................................................. ;
- Hồ sơ 02 bản.
...............................................................................................................
(1) Ghi: Người thân thích khác hoặc chính quyền xã, phường, thị trấn
nơi người thân thích của người bị tạm giữ, tạm giam cư trú;
(2) Chức danh tư pháp của người ký ban hành văn bản.