Mẫu số 11
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 01/2012/TTLT-TANDTC- VKSNDTC-BTP ngày 18
tháng 9 năm 2012 hướng dẫn thực hiện trách nhiệm bồi thường của Nhà nước trong hoạt động
tố tụng dân sự, tố tụng hành chính)
TÒA ÁN NHÂN DÂN
(1)
…..
-------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
Số: /QĐ-TA ………, ngày … tháng … năm………
QUYẾT ĐỊNH HOÀN TRẢ
CHÁNH ÁN TOÀ ÁN NHÂN DÂN
Căn cứ Điều 56 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước số 35/2009/QH12;
Căn cứ Điều 23 Thông tư liên tịch số 01/2012/TTLT/TANDTC-VKSNDTC-BTP ngày 18 tháng 9
năm 2012 của Tòa án nhân dân tối cao, Viện kiểm sát nhân dân tối cao, Bộ Tư pháp hướng dẫn
thực hiện trách nhiệm bồi thường của nhà nước trong hoạt động tố tụng dân sự, tố tụng hành
chính;
Căn cứ quyết định giải quyết bồi thường số(2) …/… ngày … tháng … năm … của Tòa án nhân
dân(3)…………………;
Xét kiến nghị của Hội đồng xem xét trách nhiệm hoàn trả được thành lập theo Quyết định
số(4) …./…. ngày … tháng … năm … của Tòa án nhân dân…………,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Các ông/bà có tên sau đây có trách nhiệm hoàn trả cho ngân sách Nhà nước số tiền như
sau(5):
1. Ông/bà ……………………………… có trách nhiệm hoàn trả số tiền ………..…….. (Viết
bằng chữ ………………………………………………….);
2. Ông/bà …………………………..…. có trách nhiệm hoàn trả số tiền……………….. (Viết
bằng chữ ……………………………………….);…..
Điều 2. Các ông/bà có tên tại Điều 1 Quyết định này có trách nhiệm nộp tiền hoàn trả vào tài
khoản số(6) ……………. của Tòa án nhân dân(7) ……………. mở tại Kho
bạc(8) …………………. trước ngày(9) … tháng … năm ……………
Điều 3. Các ông bà có tên tại Điều 1 Quyết định này có quyền khiếu nại hoặc khởi kiện Quyết
định này theo quy định của Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước trong thời hạn 15 ngày,
kể từ ngày ký.
Điều 4. Quyết định này có hiệu lực sau 15 ngày, kể từ ngày ký nếu người thi hành công vụ đã
gây ra thiệt hại không có khiếu nại hoặc khởi kiện đối với quyết định này.
Các ông bà có tên tại Điều 1 Quyết định này chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.
Nơi nhận:
- Như Điều 4 (để thực hiện);
- Lưu: VT, hồ sơ vụ việc.
CHÁNH ÁN
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
---------------------------------
Hướng dẫn sử dụng Mẫu số 11:
(1), (3) Ghi tên Toà án ban hành quyết định hoàn trả. Nếu là Toà án nhân dân cấp huyện, thì cần ghi
rõ Toà án nhân dân huyện nào, thuộc tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương nào (ví dụ: Toà án
nhân dân quận Hoàn Kiếm, thành phố Hà Nội). Nếu là Toà án nhân dân tỉnh, thành phố trực
thuộc trung ương, thì ghi rõ Toà án nhân dân tỉnh, (thành phố) nào (ví dụ: Toà án nhân dân
thành phố Hà Nội).
(2) Ghi số, ký hiệu, ngày tháng năm ban hành quyết định giải quyết bồi thường của Tòa án có
trách nhiệm bồi thường.
(4) Ghi số, ký hiệu, ngày tháng năm và Tòa án ban hành quyết định thành lập Hội đồng xem xét
trách nhiệm hoàn trả.
(5) Ghi họ tên từng người có trách nhiệm hoàn trả, tổng số tiền bằng số và bằng chữ mà từng
người có trách nhiệm hoàn trả phải hoàn trả cho ngân sách nhà nước.
(6), (7) Ghi số tài khoản mà Tòa án có trách nhiệm bồi thường chỉ định để người có trách nhiệm
hoàn trả nộp tiền hoàn trả và tên Tòa án là chủ tài khoản này.
(8) Ghi tên, địa chỉ Kho bạc Nhà nước nơi Tòa án có trách nhiệm bồi thường lập tài khoản được
chỉ định để người có trách nhiệm hoàn trả nộp tiền hoàn trả.
(9) Ghi ngày tháng năm mà Tòa án có trách nhiệm bồi thường ấn định để người có trách nhiệm
hoàn trả nộp tiền vào tài khoản của Tòa án.