Mẫu số 11
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 01/2012/TTLT-TANDTC- VKSNDTC-BTP ngày 18 tháng 9 năm 2012 hướng dẫn thực hiện trách nhiệm bồi thường của Nhà nước trong hoạt động tố tụng dân sự, tố tụng hành chính)
TÒA ÁN NHÂN DÂN(1)….. -------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
………, ngày … tháng … năm……… Số: /QĐ-TA
QUYẾT ĐỊNH HOÀN TRẢ
CHÁNH ÁN TOÀ ÁN NHÂN DÂN
Căn cứ Điều 56 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước số 35/2009/QH12;
Căn cứ Điều 23 Thông tư liên tịch số 01/2012/TTLT/TANDTC-VKSNDTC-BTP ngày 18 tháng 9 năm 2012 của Tòa án nhân dân tối cao, Viện kiểm sát nhân dân tối cao, Bộ Tư pháp hướng dẫn thực hiện trách nhiệm bồi thường của nhà nước trong hoạt động tố tụng dân sự, tố tụng hành chính;
Căn cứ quyết định giải quyết bồi thường số(2) …/… ngày … tháng … năm … của Tòa án nhân dân(3)…………………;
Xét kiến nghị của Hội đồng xem xét trách nhiệm hoàn trả được thành lập theo Quyết định số(4) …./…. ngày … tháng … năm … của Tòa án nhân dân…………,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Các ông/bà có tên sau đây có trách nhiệm hoàn trả cho ngân sách Nhà nước số tiền như sau(5):
1. Ông/bà ……………………………… có trách nhiệm hoàn trả số tiền ………..…….. (Viết bằng chữ ………………………………………………….);
2. Ông/bà …………………………..…. có trách nhiệm hoàn trả số tiền……………….. (Viết bằng chữ ……………………………………….);…..
dân(7) ……………. mở số(6) ……………. của Tòa nhân án Điều 2. Các ông/bà có tên tại Điều 1 Quyết định này có trách nhiệm nộp tiền hoàn trả vào tài khoản tại Kho bạc(8) …………………. trước ngày(9) … tháng … năm ……………
Điều 3. Các ông bà có tên tại Điều 1 Quyết định này có quyền khiếu nại hoặc khởi kiện Quyết định này theo quy định của Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước trong thời hạn 15 ngày, kể từ ngày ký.
Điều 4. Quyết định này có hiệu lực sau 15 ngày, kể từ ngày ký nếu người thi hành công vụ đã gây ra thiệt hại không có khiếu nại hoặc khởi kiện đối với quyết định này.
Các ông bà có tên tại Điều 1 Quyết định này chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.
CHÁNH ÁN
Nơi nhận: - Như Điều 4 (để thực hiện); - Lưu: VT, hồ sơ vụ việc. (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
---------------------------------
Hướng dẫn sử dụng Mẫu số 11:
