M u 21/BTNNẫ
(Ban hành kèm theo Thông t s 04/2018/TT-BTP ngày 17/5/2018)ư ố
TÊN C QUAN, T CH C CH QU NƠ Ổ Ứ Ủ Ả
(n u có)ế
TÊN C QUAN, T CH C Ơ Ổ Ứ
S :…../QĐ-…(1)…ố
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúc ộ ậ ự ạ
……(2)…, ngày … tháng … năm………
QUY T ĐNH Ế Ị
Hoàn trả
CH C V C A NG I ĐNG ĐUỨ Ụ Ủ ƯỜ Ứ Ầ
C QUAN TR C TI P QU N LÝ NG I THI HÀNH Ơ Ự Ế Ả ƯỜ
CÔNG V GÂY THI T H I (3)Ụ Ệ Ạ
Căn c kho n 3, 4 Đi u 66 và Đi u 67 Lu t Trách nhi m b i th ngứ ả ề ề ậ ệ ồ ườ
c a Nhà n c ủ ướ năm 2017;
Căn c ứNgh đnh s 68/2018/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2018 c aị ị ố ủ
Chính ph quy đnh chi ti t m t s đi u và bi n pháp thi hành Lu t Tráchủ ị ế ộ ố ề ệ ậ
nhi m b i th ng c a Nhà n cệ ồ ườ ủ ướ ;
Căn c Quy t đnh thành l p H i đng xem xét trách nhi m hoàn trứ ế ị ậ ộ ồ ệ ả
s ..../QĐ...ốngày …/..…/ … c a...........................................................................;ủ
Xét ki n ngh c a H i đng xem xét trách nhi m hoàn trế ị ủ ộ ồ ệ ả,
QUY T ĐNH:Ế Ị
Đi u 1ề. Các Ông/Bà có tên sau đây có trách nhi m hoàn tr cho ngânệ ả
sách Nhà n c nh sau:ướ ư
1. Ông/Bà ……………………………… …………………………………
- Ch c v : ………………………………………………………………..ứ ụ
- Đn v công tác:……………………………………………..………….ơ ị
- M c đ l i: ……………………………………………………………...ứ ộ ỗ
- S ti n hoàn tr :……………………………………………………đngố ề ả ồ
(Vi t b ng ch …………………………………………..…………….……….)ế ằ ữ
- Ph ng th c th c hi n hoàn tr :…………………(4)ươ ứ ự ệ ả
………………......
1
- Hoãn th c hi n vi c hoàn tr ự ệ ệ ả (n u có)ế:
…………………….....................
2. Ông/Bà …………………(5)……………………………………………
.....................................................................................................................
Đi u 2.ề Quy t đnh này có hi u l cế ị ệ ự k t ngày ký. ể ừ
Đi u 3.ề Các Ông/Bà có tên t i Đi u 1 và c quan, t ch c, cá nhân cóạ ề ơ ổ ứ
liên quan ch u trách nhi m thi hành Quy t đnh này./.ị ệ ế ị
N i nh n:ơ ậ
- Nh Đi u 3;ư ề
- …(6)…..;
- L u: VT, HSVV.ư
Th tr ng c quan ủ ưở ơ
(Ký, ghi rõ h tên và đóng d u)ọ ấ
2
H ng d n s d ng M u 21/BTNN:ướ ẫ ử ụ ẫ
(1) Ghi ch vi t t t tênữ ế ắ c quan ra quy t đnh hoàn tr .ơ ế ị ả
(2) Ghi tên đa ph ng n i có tr s c quan tr c ti p qu n lý ng i thi hành côngị ươ ơ ụ ở ơ ự ế ả ườ
v gây thi t h i theo c p hành chính t ng ng.ụ ệ ạ ấ ươ ứ
(3) Ghi ch c v c a ng i đng đu c quan tr c ti p qu n lý ng i thi hành côngứ ụ ủ ườ ứ ầ ơ ự ế ả ườ
v gây thi t h i, ví d tr ng h p S A là c quan tr c ti p qu n lý ng i thi hành côngụ ệ ạ ụ ườ ợ ở ơ ự ế ả ườ
v gây thi t h i thì ghi: “Giám đc S A”; tr ng h p y ban nhân dân t nh A là c quanụ ệ ạ ố ở ườ ợ Ủ ỉ ơ
tr c ti p qu n lý ng i thi hành công v gây thi t h i thì ghi: “Ch t ch y ban nhân dânự ế ả ườ ụ ệ ạ ủ ị Ủ
t nhỉ A”.
(4) Ghi ph ng th c hoàn tr ươ ứ ả m t l n ho c nhi u l n ộ ầ ặ ề ầ theo quy đnh t i kho n 1ị ạ ả
Đi u 68 Lu t Trách nhi m b i th ng c a Nhà n c.ề ậ ệ ồ ườ ủ ướ
(5) Tr ng h p có nhi u ng i thi hành công v gây thi t h i cùng m t c quan thìườ ợ ề ườ ụ ệ ạ ộ ơ
m c này ghi nh n i dung m c 1 Đi u 1 c a M u. Tr ng h p ch có m t ng i thi hànhụ ư ộ ụ ề ủ ẫ ườ ợ ỉ ộ ườ
công v gây thi t h i thì không ghi m c này.ụ ệ ạ ụ
(6) Ghi tên c quan qu n lý nhà n c v công tác b i th ng nhà n c.ơ ả ướ ề ồ ườ ướ
3