1
ẫ
M u 17/BTNN
ư ố
(Ban hành kèm theo Thông t
s 04/2018/TTBTP ngày 17/5/2018)
Ơ
Ủ
Ộ
Ủ
Ổ Ứ ế
ộ ậ
ạ
Ệ Ộ C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM ự Đ c l p T do H nh phúc
Ơ
Ổ
Ứ
Ả TÊN C QUAN, T CH C CH QU N (n u có) TÊN C QUAN, T CH C
…(2)…, ngày … tháng … năm……
ố
S :…../TB…(1)…
THÔNG BÁO
ề ệ ổ ứ
ụ ồ
ự
ệ
V vi c t
ự ch c th c hi n ph c h i danh d
ử
Kính g i:…………………………(3)…………………………………….
ỉ
ị
Đ a ch ……………………………(4)…………………………………….
ề
ườ
ướ
ủ
ồ
ng c a Nhà n
ậ Căn c ứ Đi u 57 Lu t Trách nhi m b i th ề
ệ ị
ố ự; Đi u 22 Ngh đ nh s 68/2018/NĐCP ngày 15 ộ ố ề
ệ
ệ
ị ủ ụ ồ
ụ ể ư
ự
ị ụ ồ ộ đ ng ph c h i danh d ế ủ ủ 5 năm 2018 c a Chính ph quy đ nh chi ti ướ ườ ồ ậ ng c a Nhà n Lu t Trách nhi m b i th ệ ự ế ổ ứ d ki n t
ủ ề c v ch tháng t m t s đi u và bi n pháp thi hành c;………...(5)…….., …..(6)........... ự ố ớ ch c th c hi n ph c h i danh d đ i v i Ông/Bà, c th nh sau:
............................................(7)...................................................................
ể ừ
ề
ậ
Trong th i h n 10 ngày k t
ngày nh n đ
ờ ạ ế
ả ờ ủ
ầ
ạ ụ ở
ả ờ ự
ặ
ờ
ị ượ c thông báo này, đ ngh ử ủ i c a mình vào ph n sau c a Thông báo này và g i ằ i tr s ........
ế i tr c ti p b ng l
i nói t
i cho ……..….(6)………..ho c tr l
Ông/Bà ghi ý ki n tr l ạ l (6).....
ế
ả ờ
ụ ồ i thì vi c ph c h i
ờ ạ H t th i h n tr l ự ẽ ượ
ự
ầ
ằ
ả
ệ ả ờ i nêu trên mà Ông/Bà không tr l ệ c th c hi n khi Ông/Bà có yêu c u b ng văn b n./.
danh d s đ
ơ
Th tr
ơ ng c quan
ủ ưở ọ
ư
ấ (Ký, ghi rõ h tên và đóng d u) ậ N i nh n: ư Nh trên; L u: VT, HSVV.
2
Ủ
Ầ
Ế
ƯỜ Ị
PH N GHI Ý KI N C A NG
Ạ Ệ I B THI T H I
ị
Ngày…tháng….năm…., tôi là …………………………...……., đ a ch
ỉ
ượ
ố
ứ
ệ ự ch c th c hi n
c Thông báo s ……….. ngày…/…/..... v vi c t ọ
ề ệ ổ ư
ự
ế
…….. ……………………………………………………………………………..đã ậ nh n đ ụ ồ ph c h i danh d cho tôi. Tôi đã đ c và có ý ki n nh sau:
…1………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………
…..…., ngày … tháng … năm ……
Cá nhân, t
c ph c h i danh d
ự
ổ ứ ượ ch c đ ọ
ụ ồ ể
ệ ạ
ườ ị
ả ờ
ể
ộ
ộ
t h i có th ghi m t trong các n i dung tr l
ư i nh sau:
i b thi ớ ồ
ộ ố ộ
ộ ộ
ặ
ồ
ớ
ộ
ộ
báo. Ghi ý ki n c a mình v vi c thay đ i m t ho c m t s n i dung trong Thông báo. ự
ế ủ ề
ổ ụ ồ
ế ủ
ụ ồ
ị ư
ự
ệ
1 Ng ộ ộ ồ Đ ng ý v i toàn b n i dung Thông báo; ặ Không đ ng ý v i toàn b n i dung ho c không đ ng ý v i m t ho c m t s n i dung trong Thông ặ ộ ố ộ ề ệ d . Ghi ý ki n c a mình v vi c th c hi n ph c h i danh
ớ ề ệ ệ ự Đ ngh ch a th c hi n ph c h i danh
d .ự
ừ ố
ề ượ
ụ ồ
T ch i quy n đ
ự c ph c h i danh d .
ặ ỉ (Ký và ghi rõ h tên ho c đi m ch )
3
4
ẫ ử ụ ướ ẫ H ng d n s d ng M u 17/BTNN:
ữ ế ắ ơ ả (1) Ghi ch vi t t t tên c quan gi ế ồ i quy t b i th ườ . ng
ươ ụ ở ơ ơ ả ườ ấ ị ng n i có tr s c quan gi ế ồ i quy t b i th ng theo c p hành (2) Ghi tên đ a ph ươ ứ ng ng. chính t
ủ ườ ị ệ ạ ứ ả ầ (3) (4) Ghi thông tin c a ng i b thi ồ t h i theo văn b n làm căn c yêu c u b i ườ th ng.
ế ị ứ ầ ả ồ ồ ườ ườ ướ ủ ệ ề ậ ạ ị (5) Ghi tên văn b n làm căn c yêu c u b i th i Đi u 55 Lu t Trách nhi m b i th ủ ả ặ ng ho c b n án, quy t đ nh c a c. ng c a Nhà n Tòa án quy đ nh t
ụ ồ ự ệ ơ ự ệ (6) Ghi tên c quan th c hi n vi c ph c h i danh d .
ườ ộ (7) Ghi theo m t trong hai tr ợ ng h p sau:
ườ ầ ợ ồ ườ ạ ộ ố ụ ự Tr ng h p yêu c u b i th ng trong ho t đ ng t t ng hình s thì ghi:
ề ệ ổ ứ ỗ ả “V vi c t ự ế ch c tr c ti p xin l i và c i chính công khai:
ự ế ờ D ki n th i gian :…………………………………………………………………..
ự ế ể D ị ki n đ a đi m :…………………………………………….. ………………………
ề ệ ỗ ả V vi c đăng báo xin l i và c i chính công khai:
ự ế ờ D ki n t báo đăng:………………………………………………………..............
ả ộ ệ ỗ ả ổ ế ơ ườ ả i thi hành công v )..... i và c i chính công khai trên C ng thông tin ụ (n u c quan có i n i dung xin l ự ế ơ (tên c quan tr c ti p qu n lý ng ệ ử ự ế D ki n vi c đăng t ệ ử ủ đi n t c a........ ổ C ng thông tin đi n t )”.
ườ ầ ợ ồ ườ ạ ộ Tr ng h p yêu c u b i th ả ng trong ho t đ ng qu n lý hành chính thì ghi:
ề ệ ỗ ả “V vi c đăng báo xin l i và c i chính công khai:
ự ế ờ D ki n t báo đăng:………………………..………………………………..............
ự ế ệ ả ộ ỗ i n i dung xin l ự ế ả ổ ế ơ ả ườ i thi hành công v )..... D ki n vi c đăng t c a. i và c i chính công khai trên C ng thông tin ụ (n u c quan có ơ ệ ử ệ ử ủ .......(tên c quan tr c ti p qu n lý ng đi n t ổ C ng thông tin đi n t )”.
