
Mẫu số 02
TỜ KHAI
GIA HẠN HIỆU LỰC VĂN BẰNG BẢO HỘ
ĐỐI TƯỢNG SỞ HỮU CÔNG NGHIỆP
Kính gửi: Cục Sở hữu trí tuệ
Người nộp đơn dưới đây yêu cầu gia hạn hiệu lực văn bằng
bảo hộ đối tượng sở hữu công nghiệp1
Mã hồ sơ thủ tục hành chính
Số đơn:
Ngày nộp đơn:
(I) VĂN BẰNG BẢO HỘ YÊU CẦU GIA HẠN HIỆU LỰC
(Chỉ chọn một trong các loại văn bằng bảo hộ)
[ ] Bằng độc quyền kiểu dáng công
nghiệp
Số Bằng độc quyền:
[ ] Gia hạn toàn bộ văn bằng bảo hộ
[ ] Gia hạn một phần văn bằng bảo hộ (trường hợp văn
bằng bảo hộ có nhiều phương án): ...
[ ] Giấy chứng nhận đăng ký nhãn
hiệu
Số Giấy chứng nhận:
[ ] Gia hạn toàn bộ danh mục hàng hóa, dịch vụ
[ ] Gia hạn một phần danh mục hàng hóa, dịch vụ (nêu
nhóm hoặc hàng hóa, dịch vụ cụ thể):
(II) NGƯỜI NỘP ĐƠN (tổ chức, cá nhân yêu cầu)2:
(1) Tên đầy đủ:
(2) Địa chỉ:
(3) Mã quốc gia của địa chỉ:
(4) Mã quốc tịch của người nộp đơn:
Loại hình: [ ] Cá nhân/ [ ] Doanh nghiệp/ [ ] Viện nghiên cứu / [ ] Trường đại học / [ ] Khác
Trường hợp người nộp đơn là tổ chức/cá nhân Việt Nam:
(5) Số căn cước (đối với cá nhân):
(6) Mã số thuế (đối với tổ chức):
(7) Mã quan hệ ngân sách (đối với các tổ chức có sử dụng ngân sách nhà nước):
(8) Điện thoại:
(9) Email:
(III) ĐẠI DIỆN CỦA NGƯỜI NỘP ĐƠN
[ ] Là tổ chức đại diện sở hữu công nghiệp được người nộp đơn ủy quyền, Mã số đại diện:
[ ] Là văn phòng đại diện/chi nhánh tại Việt Nam của người nộp đơn là tổ chức Việt Nam
[ ] Là văn phòng đại diện/chi nhánh/tổ chức 100% vốn đầu tư nước ngoài tại Việt Nam của người nộp
đơn là tổ chức nước ngoài
[ ] Là người đại diện theo pháp luật của người nộp đơn là cá nhân
1 Trong Tờ khai này, người nộp đơn/đại diện của người nộp đơn đánh dấu "X" vào ô [ ] nếu các thông tin ghi sau các ô này là phù hợp.
2 Mã quốc gia, Mã quốc tịch là mã hai chữ cái thể hiện tên quốc gia theo Tiêu chuẩn ST.3 của Tổ chức Sở hữu trí tuệ thế
giới, ví dụ VN, US, JP.

Trang số …../Tổng số ….trang
[ ] Là người đại diện theo ủy quyền của người nộp đơn là cá nhân (không nhằm mục đích kinh doanh)
(1) Tên đầy đủ:
(2) Địa chỉ:
(3) Số căn cước (đối với cá nhân):
(4) Mã số thuế (đối với tổ chức):
(5) Điện thoại:
(6) Email:
(IV) THÔNG TIN VỀ HOẠT ĐỘNG KHAI THÁC THƯƠNG MẠI KIỂU DÁNG CÔNG
NGHIỆP3
[ ] Đang được khai thác thương mại
[ ] Chưa được khai thác thương mại
(V) PHÍ, LỆ PHÍ ĐVT: Nghìn đồng
Loại phí, lệ phí Đơn vị tính Số
lượng Mức thu Số tiền
[ ] Phí thẩm định yêu cầu gia hạn hiệu
lực văn bằng bảo hộ văn bằng bảo hộ
[ ] Lệ phí gia hạn hiệu lực văn bằng
bảo hộ
nhóm hàng hóa/dịch vụ
phương án của từng sản
phẩm
[ ] Lệ phí gia hạn hiệu lực muộn tháng nộp muộn
[ ] Phí sử dụng văn bằng bảo hộ
nhóm hàng hóa/dịch vụ
phương án của từng sản
phẩm
[ ] Phí đăng bạ quyết định gia hạn hiệu
lực văn bằng bảo hộ văn bằng bảo hộ
[ ] Phí công bố quyết định gia hạn hiệu
lực văn bằng bảo hộ quyết định
Tổng số phí, lệ phí nộp theo đơn là:
(Nộp kèm theo Bản sao chụp chứng từ/bằng chứng về việc nộp phí, lệ phí theo quy định)
(VI) DANH MỤC CÁC TÀI LIỆU CÓ TRONG ĐƠN KIỂM TRA DANH MỤC
[ ] Tờ khai, gồm …….trang [ ]
[ ] Bản gốc văn bằng bảo hộ (trường hợp bản gốc văn bằng bảo hộ
được cấp dưới dạng giấy và có yêu cầu ghi nhận việc gia hạn vào văn
bằng bảo hộ)
[ ]
([ ] bản gốc đã nộp theo đơn số:………………..) [ ]
[ ] Bản gốc văn bản uỷ quyền bằng tiếng ............, [ ]
[ ] Bản dịch tiếng Việt văn bản uỷ quyền, gồm ............ trang [ ]
[ ] Bản sao văn bản uỷ quyền ([ ] Bản gốc nộp sau; [ ] Bản gốc nộp
theo đơn số:............)
[ ]
[ ] Tài liệu khác, cụ thể: [ ]
Cán bộ nhận đơn:
3 Hoạt động khai thác thương mại ở đây được hiểu là việc áp dụng kiểu dáng công nghiệp được bảo hộ vào sản xuất, kinh doanh thông
qua các hình thức như: tự khai thác, chuyển giao quyền, thế chấp, góp vốn thành lập doanh nghiệp, …

Trang số …../Tổng số ….trang
(VII) CAM KẾT CỦA NGƯỜI NỘP ĐƠN/ĐẠI DIỆN CỦA NGƯỜI NỘP ĐƠN
Tôi cam đoan mọi thông tin trong tờ khai trên đây là trung thực, đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách
nhiệm trước pháp luật.
Khai tại: ............ ngày ... tháng ... năm .....
Chữ ký, họ tên người nộp đơn/đại diện của người nộp đơn
(Ghi rõ chức vụ và đóng dấu, nếu có)

