PHỤ LỤC IV
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số: 20/2013/TTLT-BXD-BNV ngày 21 tháng
11 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Xây dựng và Bộ trưởng Bộ Nội vụ hướng dẫn một
số nội dung của Nghị định số 11/2013/NĐ-CP ngày 14 tháng 01 năm 2013 của
Chính phủ về quản lý đầu tư phát triển đô thị)
TÊN CHỦ ĐẦU TƯ
--------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT
NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
Số: …….. ……, ngày ……. tháng ……. năm ……
TỜ TRÌNH
Về việc đề nghị chấp thuận đầu tư dự án (tên dự án) …
Kính gửi: UBND tỉnh/thành phố trực thuộc Trung ương…
Căn cứ Nghị định số 11/2013/NĐ-CP ngày 14/01/2013 của Chính phủ về Quản
lý đầu tư phát triển đô thị;
Căn cứ Thông tư liên tịch số… ngày …..của Bộ Xây dựng và Bộ Nội vụ hướng
dẫn một số nội dung của Nghị định số 11/2013/NĐ-CP ngày 14/01/2013 về quản lý
đầu tư phát triển đô thị;
Căn cứ Quyết định số….. ngày……của (Cơ quan có thẩm quyền) về việc phê
duyệt khu vực phát triển đô thị…. (tên khu vực phát triển đô thị);
Các căn cứ pháp lý khác có liên quan….
(Tên chủ đầu tư)……....trình Ủy ban nhân dân tỉnh/ thành phố trực thuộc
Trung ương hồ sơ đề xuất chấp thuận đầu tư thực hiện dự án (tên dự án)…….. và đề
nghị Ủy ban nhân dân cấp tỉnh/ thành phố trực thuộc Trung ương xem xét, quyết
định chấp thuận đầu tư dự án (tên dự án) ........ (hoặc trình cấp có thẩm quyền xem
xét, chấp thuận đầu tư dự án (tên dự án)……..) với các nội dung chính sau đây:
1. Tên dự án:
2. Tên chủ đầu tư:
3. Địa điểm, ranh giới và diện tích chiếm đất toàn bộ dự án:
4. Mục tiêu của dự án:
5. Hình thức đầu tư:
6. Nội dung sơ bộ dự án (công việc, sản phẩm...):
7. Khái toán tổng mức đầu tư:
8. Nguồn vốn đầu tư:
9. Thời gian và tiến độ thực hiện dự kiến; phân kỳ đầu tư (nếu có):
1
10. Phương thức giao đất, cho thuê đất, chuyển nhượng quyền sử dụng đất (nếu
có):
11. Đất dành cho xây dựng nhà ở xã hội, nhà ở cho thuê hoặc đóng góp tài
chính (nếu có):
12. Các công trình hạ tầng được chuyển giao cho Nhà nước:
13. Các đề xuất hỗ trợ, ưu đãi của Nhà nước đối với dự án theo quy định:
14. Các đề xuất của Chủ đầu tư về nghĩa vụ đóng góp đối với Nhà nước, địa
phương:
15. Dự kiến đơn vị quản lý hành chính đối với dự án. Đề xuất các quy định về
phối hợp quản lý hành chính, chuyển giao hành chính, an ninh và dịch vụ công ích
giữa chủ đầu tư với các cơ quan địa phương có liên quan trong quá trình thực hiện
đến khi hoàn thành dự án.
Trên đây là các nội dung về việc đề nghị chấp thuận đầu tư dự án (tên dự án)...
(Chủ đầu tư) ... kính trình Ủy ban nhân dân (cấp tỉnh/ thành phố trực thuộc Trung
ương) … xem xét, quyết định chấp thuận đầu tư dự án (tên dự án) ........ (hoặc trình
cấp có thẩm quyền xem xét quyết định)./.
Nơi nhận:
- Như trên;
- Các cơ quan/cá nhân có liên quan;
- Lưu: …..
CHỦ ĐẦU TƯ
(Chữ ký, họ và tên, dấu)
2