ẫ M u I.12

ầ ư ị ổ ứ ề ả ấ ậ Văn b n đ  ngh  đ i Gi y ch ng nh n đăng ký đ u t

ề ị ị (Đi u 61 Ngh  đ nh 118/2015/NĐ­CP)

Ộ Ộ Ủ Ệ C NG HOÀ XàH I CH  NGHĨA VI T NAM

ộ ậ ự ạ Đ c l p – T  do – H nh phúc

­­­­­­­­­­­­­­­­

Ả Ề Ị VĂN B N Đ  NGH

Ầ Ư Ổ Ứ Ấ Ậ Đ I GI Y CH NG NH N ĐĂNG KÝ Đ U T

ử ơ ầ ư (Tên c  quan đăng ký đ u t ) Kính g i: ………..

ầ ư ề ầ ư ị ấ ứ ậ ổ ầ ư ấ ấ Nhà đ u t ấ  đ  ngh  c p đ i Gi y ch ng nh n đ u t /Gi y phép đ u t /Gi y phép

ầ ư ớ ứ ư ậ ấ ộ kinh doanh/… sang Gi y ch ng nh n đăng ký đ u t v i các n i dung nh  sau:

I. NHÀ Đ U TẦ Ư

ầ ư ứ ấ 1. Nhà đ u t th  nh t:

ố ớ ầ ư a) Đ i v i nhà đ u t là cá nhân:

ọ ớ H  tên: ………………… Gi i tính: .....................................................………

ố ị Sinh ngày: …….../....../.....…………. Qu c t ch: ………………………...

ứ ướ Ch ng minh nhân dân/Căn c ộ c công dân/H  chi u s : ế ố ............................

Ngày c p: ấ ................../...../..........N i c p: ơ ấ .................................................

ấ ờ ứ ự ế ướ (n u không có CMND/Căn c ộ c công dân/H Gi y t ch ng th c cá nhân khác (

chi u)ế ): ..........................................................................................................

ố ấ ự ứ S  gi y ch ng th c cá nhân: ........................................................................

ơ ấ Ngày c p: ấ ................../...../..........Ngày h t h n: ế ạ ......../......./....... N i c p:

ỉ ườ ị Đ a ch  th ng trú: …………………………………………………………

Ch ỗ ở ệ ạ  hi n t i: ……………………………………………………………

ệ ạ Đi n tho i: ……………. Fax: ………………. Email: ………………………

ố ớ ầ ư ệ ổ ứ b) Đ i v i nhà đ u t là doanh nghi p/t ch c:

ệ ổ ứ Tên doanh nghi p/t ch c: .................................................................................

ặ ố ế ị ứ ấ ậ ậ ệ   Quy t đ nh thành l p ho c s  Gi y ch ng nh n đăng ký kinh doanh/doanh nghi p

ệ ặ ấ ầ ặ ố ố ư ứ ấ ậ ho c   mã   s   doanh   nghi p   ho c   s   Gi y   phép   đ u   t ầ   /Gi y   ch ng   nh n   đ u

ầ ư ứ ấ ư t ậ /Gi y ch ng nh n đăng ký đ u t : .....................................................

ấ ấ ơ Ngày c p: ................................................ C  quan c p: ....................................

ỉ ụ ở ị Đ a ch  tr  s : ...........................................................................................

ệ ạ Đi n tho i: …………… Fax: ……………… Email: ……… Website: ………

ề ườ ạ ệ ậ ủ ệ ổ ứ Thông tin v  ng i đ i di n theo pháp lu t c a doanh nghi p/t ch c đăng ký

ầ ư ồ đ u t , g m:

ọ ớ H  tên: …………………………  Gi i tính: ........................................

ố ị ứ Ch c danh: ………………… Sinh ngày: …….../…../……. Qu c t ch:

.....................................

ứ ướ Ch ng minh nhân dân/Căn c ộ c công dân/H  chi u s : ế ố ..............................

Ngày c p: ấ ................../...../..........N i c p: ơ ấ ...................................................

ỉ ườ ị Đ a ch  th ng trú: …………………..…………………………………

Ch ỗ ở ệ ạ  hi n t i: ………………………………………………………………..

ệ ạ Đi n tho i: ……………. Fax: ………………. Email: ………………………

ầ ư ế ươ ự ố ớ ư ộ (thông tin kê khai t ng t ầ    nh  n i dung đ i v i nhà đ u 2. Nhà đ u t ti p theo

ư ứ ấ t th  nh t):

Ệ Ự Ổ Ự Ứ Ế II. THÔNG TIN T  CH C KINH T  TH C HI N D  ÁN

ổ ứ ế …………………. 1. Tên t ch c kinh t :

ố ệ ố ố ế ị ậ ………do   .. 2.   Mã   s doanh   nghi p/s GCNĐT/s quy t   đ nh   thành   l p:

ấ ầ ầ ơ ………… (tên c  quan c p ấ ) c p l n đ u ngày: ………………………..

Ấ Ứ Ộ Ổ Ậ III.   N I   DUNG   ĐĂNG   KÝ   Đ I   SANG   GI Y   CH NG   NH N   ĐĂNG   KÝ

Đ U TẦ Ư

ầ ư ấ ậ ầ ư ấ ấ ứ 1. Các Gi y ch ng nh n đ u t /Gi y phép đ u t /Gi y phép kinh doanh và các

ề ấ ỉ ượ ấ gi y đi u ch nh đã đ c c p:

ố ấ ơ STT Tên gi yấ S  gi y/Mã Ngày c pấ C  quan Ghi chú

số c pấ ặ ế (Còn ho c h t

d  ánự ệ ự hi u l c)

ầ ủ ứ ề ấ ậ ị ầ ư (ghi đ y đ  các 2. Các thông tin đ  ngh  ghi trong Gi y ch ng nh n đăng ký đ u t

ầ ư ứ ậ ẫ ấ ạ ư thông tin theo m u Gi y ch ng nh n đăng ký đ u t ị  quy đ nh t i Thông t này trên

ầ ư ứ ấ ậ ầ ư ấ ấ ơ ở c  s  các Gi y ch ng nh n đ u t /Gi y phép đ u t /Gi y phép kinh doanh/ … đã

ấ c p): .......

Ế Ầ Ư IV. NHÀ Đ U T  CAM K T:

ệ ị ướ ậ ề ợ 1. Ch u trách nhi m tr ự ủ ồ c pháp lu t v  tính h p pháp, chính xác, trung th c c a h

ướ ề ẩ ơ s  và các văn b n g i c ả ử ơ quan nhà n c có th m quy n.

ủ ậ ấ ỉ ị ệ ị 2. Ch p hành nghiêm ch nh các quy đ nh c a pháp lu t Vi t Nam và các quy đ nh

ầ ư ứ ấ ậ ủ c a Gi y ch ng nh n đăng ký đ u t .

Ồ Ơ V. H  S  KÈM THEO

ầ ư ứ ả ậ ấ ầ ư ấ ấ B n sao các Gi y ch ng nh n đ u t , Gi y phép đ u t , Gi y phép kinh doanh đã

c p.ấ

ạ Làm t i ……., ngày ….. tháng ….. năm……

ầ ư ổ ứ ế Nhà đ u t /T  ch c kinh t

ọ ế ấ (n u có) ứ Ký, ghi rõ h  tên, ch c danh và đóng d u