Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của các trực khuẩn gram âm phân lập tại khoa điều trị tích cực Bệnh viện Bạch Mai

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> MỨC ĐỘ NHẠY CẢM VỚI KHÁNG SINH CỦA CÁC TRỰC<br /> KHUẨN GRAM ÂM PHÂN LẬP TẠI KHOA ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC<br /> BỆNH VIỆN BẠCH MAI<br /> Phạm Hồng Nhung¹,², Đào Xuân Cơ², Bùi Thị Hảo³<br /> ¹Trường Đại học Y Hà Nội, ²Bệnh viện Bạch Mai, ³Học viện Y học Cổ truyền<br /> Nhiễm trùng do các trực khuẩn Gram âm đa kháng tại Khoa Điều trị tích cực là vấn đề đáng quan ngại.<br /> Nghiên cứu được thực hiện nhằm xác định mức độ nhạy cảm với kháng sinh của A. baumannii, P. aeuginosa,<br /> K. pneumoniae và E. coli phân lập tại Khoa Hồi sức tích cực từ năm 2011 đến năm 2015 bằng kỹ thuật kháng<br /> sinh đồ khoanh giấy khuếch tán và E-test. Các vi khuẩn trong nghiên cứu đã kháng ở mức độ cao với nhiều<br /> loại kháng sinh thường được sử dụng trong điều trị nhưng còn nhạy cảm hoàn toàn với colistin. Kết quả nghiên<br /> cứu là cơ sở để dược sĩ lâm sàng và bác sĩ điều trị xây dựng được phác đồ điều trị kinh nghiệm phù hợp.<br /> Từ khoá: trực khuẩn Gram âm, kháng thuốc, hồi sức tích cực<br /> <br /> I. ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Trong hai thập kỷ qua, vấn đề đáng quan<br /> ngại là sự gia tăng không đáng kể các kết<br /> quả nghiên cứu và phát triển thêm các thuốc<br /> kháng sinh mới bên cạnh sự gia tăng chóng<br /> mặt các chủng vi khuẩn kháng lại nhiều các<br /> thuốc kháng sinh hiện có, đặc biệt là các<br /> chủng vi khuẩn Gram âm đa kháng thuốc<br /> như Acinetobacter baumannii, Pseudomonas<br /> aeruginosa và Klebsiella pneumoniae [1]. Vai<br /> trò gây bệnh các vi khuẩn Gram âm ngày càng<br /> có chiều hướng gia tăng trên phạm vi toàn cầu,<br /> đặc biệt phổ biến nhất là ở các đơn vị hồi sức<br /> tích cực của các bệnh viện [2].<br /> Với sự xuất hiện của các chủng vi khuẩn đa<br /> kháng thuốc, hoặc thậm chí toàn kháng thuốc,<br /> đồng thời ngày càng khan hiếm các dòng<br /> kháng sinh mới nên có thể nói, bệnh lý nhiễm<br /> Địa chỉ liên hệ: Phạm Hồng Nhung, Trường Đại học<br /> Y Hà Nội<br /> Email: hongnhung@hmu.edu.vn<br /> Ngày nhận: 24/7/2017<br /> Ngày được chấp nhận: 29/9/2017<br /> <br /> TCNCYH 109 (4) - 2017<br /> <br /> khuẩn ngày càng trở nên khó điều trị hơn [3].<br /> Hiện nay, lựa chọn cuối cùng cho điều trị các<br /> chủng vi khuẩn Gram âm đa kháng thuốc là<br /> colistin, thuốc được xem như là liệu pháp “cứu<br /> hộ” [4; 5]. Colistin là kháng sinh cũ nhưng<br /> không được sử dụng trong thời gian dài do độc<br /> tính của thuốc. Tuy nhiên, do sự xuất hiện của<br /> các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc, kháng lại<br /> mọi loại kháng sinh hiện có mà colistin được<br /> tái sử dụng vào những năm gần đây [6; 7]. Ở<br /> Việt Nam, chỉ mới trong vòng một vài năm nay,<br /> colistin được phê duyệt và chính thức được<br /> đưa vào danh mục kháng sinh sử dụng trong<br /> bệnh viện. Colistin là một kháng sinh mà hoạt<br /> tính tác dụng lại phụ thuộc rất lớn vào nồng<br /> độ tức là phụ thuộc rất lớn vào liều điều trị và<br /> liều điều trị cũng liên quan đến độc tính của<br /> thuốc cũng như sự hình thành các đột biến<br /> kháng thuốc ở các chủng vi khuẩn [8; 9]. Trong<br /> công thức tính liều điều trị, giá trị MIC cho từng<br /> chủng vi khuẩn phân lập được trên từng bệnh<br /> nhân, nếu có được, sẽ có thể tính toán được<br /> <br /> 1<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> liều điều trị hiệu quả và an toàn cho từng bệnh<br /> nhân [10].<br /> Việc xác định mức độ nhạy cảm với kháng<br /> sinh của các chủng vi khuẩn Gram âm, đặc biệt<br /> là giá trị MIC colistin theo thời gian là hết sức<br /> cần thiết để có thể xây dựng được hướng dẫn<br /> điều trị theo kinh nghiệm, nhằm nâng cao tính<br /> hiệu quả và an toàn cho điều trị nhiễm trùng do<br /> các trực khuẩn Gram âm. Do vậy, đề tài được<br /> tiến hành với hai mục tiêu:<br /> 1. Xác định mức độ nhạy cảm với kháng<br /> sinh của các chủng vi khuẩn Gram âm thường<br /> phân lập được tại Khoa Điều trị tích cực, Bệnh<br /> viện Bạch Mai từ năm 2011 - 2015.<br /> 2. Xác định nồng độ ức chế tối thiểu của<br /> các chủng P. aeruginosa và A. baumannii phân<br /> lập được tại Khoa Điều trị tích cực Bệnh viện<br /> Bạch Mai từ năm 2012 - 2015.<br /> <br /> II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> 1. Đối tượng<br /> Tất cả các chủng trực khuẩn Gram âm<br /> thường gặp phân lập được ở các loại bệnh<br /> phẩm ở Khoa Điều trị tích cực bệnh viện Bạch<br /> <br /> Mai từ năm 2011 - 2015.<br /> Tiêu chuẩn loại trừ: Các chủng cùng phân<br /> lập ở một bệnh nhân nhưng ở các loại bệnh<br /> phẩm khác nhau chỉ được tính một lần.<br /> 2. Phương pháp nghiên cứu<br /> Các chủng vi khuẩn phân lập từ các loại<br /> bệnh phẩm lâm sàng, được định danh bằng<br /> hệ thống tự động Vitek2 compact (Biomerieux)<br /> làm thử nghiệm kháng sinh đồ khoanh giấy<br /> khuếch tán. Giá trị MIC với colistin được xác<br /> định bằng phương pháp E-test. Kết quả kháng<br /> sinh đồ được phiên giải theo hướng dẫn của<br /> CLSI M100 S25 [14]. Đây là các qui trình được<br /> tiến hành theo qui trình xét nghiệm thường qui<br /> của Khoa Vi sinh, Bệnh viện Bạch Mai [11].<br /> 3. Đạo đức nghiên cứu<br /> Nghiên cứu được tiến hành trên các chủng<br /> vi khuẩn, không can thiệp đến bệnh nhân.<br /> Kết quả nghiên cứu mang lại dữ liệu về thực<br /> trạng và xu hướng đề kháng kháng sinh của<br /> các chủng vi khuẩn gây bệnh theo thời gian, là<br /> cơ sở để xây dựng phác đồ điều trị theo kinh<br /> nghiệm cho phù hợp với từng giai đoạn.<br /> <br /> III. KẾT QUẢ<br /> 1. Tình hình nhiễm trùng<br /> Bảng 1. Phân bố các chủng vi khuẩn gây bệnh phổ biến nhất theo năm<br /> 2011<br /> (n,%)<br /> <br /> 2012<br /> (n,%)<br /> <br /> 2013<br /> (n,%)<br /> <br /> 2014<br /> (n,%)<br /> <br /> 2015<br /> (n,%)<br /> <br /> A. baumannii<br /> <br /> 269 (37,1)<br /> <br /> 266 (39,8)<br /> <br /> 259 (37,6)<br /> <br /> 291 (43,8)<br /> <br /> 251 (38,0)<br /> <br /> P. aeruginosa<br /> <br /> 114 (15,7)<br /> <br /> 66 (9,9)<br /> <br /> 105 (15,2)<br /> <br /> 93 (14,0)<br /> <br /> 107 (16,2)<br /> <br /> K. pneumoniae<br /> <br /> 92 (12,7)<br /> <br /> 65 (9,7)<br /> <br /> 69 (10,0)<br /> <br /> 73 (11,0)<br /> <br /> 100 (15,2)<br /> <br /> E. coli<br /> <br /> 43 (5,9)<br /> <br /> 54 (8,1)<br /> <br /> 47 (6,8)<br /> <br /> 35 (5,3)<br /> <br /> 41 (6,2)<br /> <br /> S. aureus<br /> <br /> 44 (6,1)<br /> <br /> 39 (5,8)<br /> <br /> 36 (5,2)<br /> <br /> 42 (6,3)<br /> <br /> 23 (3,5)<br /> <br /> Khác<br /> <br /> 163 (22,5)<br /> <br /> 179 (26,7)<br /> <br /> 130 (25,2)<br /> <br /> 130 (19,6)<br /> <br /> 138 (20,9)<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> 725 (100,0)<br /> <br /> 669 (100,0)<br /> <br /> 689 (100,0)<br /> <br /> 664 (100,0)<br /> <br /> 660 (100,0)<br /> <br /> Năm<br /> <br /> 2<br /> <br /> TCNCYH 109 (4) - 2017<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> Trong cả 5 năm, A. baumannii, P. aeruginosa, K. pneumoniae và E. coli vẫn là 4 trong 5 căn<br /> nguyên hàng đầu phân lập được tại Khoa Điều trị tích cực.<br /> <br /> Biểu đồ 1. Phân bố chủng gây bệnh (%) theo bệnh phẩm theo năm<br /> Các chủng vi khuẩn gây bệnh phân lập được chủ yếu ở các bệnh phẩm dịch tiết đường hô hấp,<br /> chiếm trên dưới 50% tổng số các chủng phân lập được ở cả 5 năm nghiên cứu.<br /> <br /> Biểu đồ 2. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh (%) của các chủng A. baumannii<br /> Nhiều kháng sinh chỉ còn nhạy cảm dưới 10% đối với Acinobacter baumannii, kể cả các kháng<br /> sinh carbapenem hay aminoglycoside. Một số kháng sinh nhóm tetracycline như minocycline và<br /> doxycyclin còn nhạy cảm với khoảng trên 30% số chủng phân lập được. Chưa xuất hiện chủng<br /> kháng colistin.<br /> <br /> TCNCYH 109 (4) - 2017<br /> <br /> 3<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> Biểu đồ 3. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh (%) của các chủng P. aeruginosa<br /> Các chủng P. aeruginosa trong nhiều năm, còn nhạy cảm khá tốt với piperacillin-tazobactam (><br /> 70%). Cũng chưa thấy xuất hiện chủng P. aeruginosa đề kháng với colistin.<br /> <br /> Biểu đồ 4. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh (%) của các chủng K. pneumoniae<br /> Có sự giảm mức độ nhạy cảm của nhóm carbapenem trong những năm gần đây ở các chủng<br /> K. pneumoniae. Năm 2015, mức độ nhạy cảm với carbapenem chỉ còn khoảng 40%. Amikacin là<br /> nhóm kháng sinh còn nhạy cảm tốt nhất (> 70%).<br /> <br /> 4<br /> <br /> TCNCYH 109 (4) - 2017<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> Biểu đồ 5. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh (%) của các chủng E. coli<br /> Các chủng E. coli còn nhạy cảm tốt với tất cả các kháng sinh nhóm carbapenem (> 80%), với<br /> amikacin (> 80%). Các kháng sinh quinolone, cephalosporin đã bị đề kháng cao, trong đó khoảng<br /> 50% chủng sinh ESBL.<br /> <br /> Biểu đồ 6. MIC90 colistin (µg/ml) của các chủng A. baumannii (Aba) và P. aeruginosa (Pae)<br /> Những chủng A. baumannii và P. aeruginosa đa kháng thuốc được chỉ định xác định MIC colistin<br /> để tính liều điều trị. MIC90 colistin của các chủng A. baumannii còn rất thấp trong nhiều năm, dao<br /> động trong khoảng từ 0,19 – 0,5 µg/ml. Trái lại, MIC90 colistin của các chủng P. aeruginosa luôn ở<br /> mức cao hơn nhiều, dao động trong khoảng 1 – 2 µg/ml.<br /> <br /> IV. BÀN LUẬN<br /> Trong năm năm gần đây, cơ cấu tác nhân gây bệnh hàng đầu tại Khoa Điều trị tích cực không<br /> có biến động. A. baumannii, P. aeruginosa, K. pneumoniae và E. coli vẫn là 4 căn nguyên hàng<br /> TCNCYH 109 (4) - 2017<br /> <br /> 5<br /> <br />