Nhận xét kết quả cắt khối tá tụy có nội soi hỗ trợ với mổ mở trong điều trị khối u vùng bóng vater tại Bệnh viện Bạch Mai

Chia sẻ: Trang Trang | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:11

Thêm vào BST

Báo xấu

90
lượt xem 8
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nghiên cứu mô tả so sánh kết quả phẫu thuật nội soi hỗ trợ và mổ mở cắt khối tá tụy về đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm phẫu thuật và kết quả sớm. 79 bệnh nhân được mổ trong đó 24 trường hợp phẫu thuật nội soi hỗ trợ, 55 bệnh nhân mổ mở.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Nhận xét kết quả cắt khối tá tụy có nội soi hỗ trợ với mổ mở trong điều trị khối u vùng bóng vater tại Bệnh viện Bạch Mai

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC NHẬN XÉT KẾT QUẢ CẮT KHỐI TÁ TỤY CÓ NỘI SOI HỖ TRỢ VỚI MỔ MỞ TRONG ĐIỀU TRỊ KHỐI U VÙNG BÓNG VATER TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI Trần Quế Sơn1, Trần Hiếu Học1, Trần Mạnh Hùng2, Vũ Đức Long2, Trần Thanh Tùng2, Triệu Văn Trường2, Nguyễn Ngọc Hùng2, Hoàng Anh2, Nguyễn Vũ Quang2, Nguyễn Tiến Quyết3, Trần Bình Giang3 1 Trường Đại học Y Hà Nội; 2Khoa ngoại tổng hợp - Bệnh viện Bạch Mai 3 Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức - Hà Nội Nghiên cứu mô tả so sánh kết quả phẫu thuật nội soi hỗ trợ và mổ mở cắt khối tá tụy về đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm phẫu thuật và kết quả sớm. 79 bệnh nhân được mổ trong đó 24 trường hợp phẫu thuật nội soi hỗ trợ, 55 bệnh nhân mổ mở. Lượng máu mất trong mổ, thời gian ăn qua đường miệng tương đương ở hai nhóm lần lượt (417 so với 435 ml, p = 0,495) và (6,8 so với 6,1, ngày, p = 0,884). Lượng máu và huyết tương truyền sau mổ của nhóm phẫu thuật nội soi ít hơn so với mổ mở lần lượt là (235 so với 788 ml, p = 0,008) và (50 so với 267 ml, p = 0,000). Số hạch nạo vét qua phẫu thuật nội soi 9,2 ± 3,7 hạch. Biến chứng nặng theo Clavien-Dindo ≥ 3, chảy máu, rò mật không có sự khác biệt nhưng rò tụy gặp nhiều hơn ở nhóm phẫu thuật nội soi (p = 0,001). Thời gian mổ, thời gian nằm viện của nhóm phẫu thuật nội soi lâu hơn so với mổ mở (289 so với 234 phút, p < 0,001) và (19,5 so với 13,6, ngày, p = 0,003). Phẫu thuật nội soi hỗ trợ cắt khối tá tụy là một phẫu thuật khó, có thể áp dụng để điều trị cho các khối u vùng bóng Vater. Lượng máu và huyết tương sau mổ thấp, nhưng biến chứng rò tụy sau mổ còn cao, thời gian mổ và thời gian nằm viện dài hơn so với mổ mở. Từ khóa: cắt khối tá tụy, phẫu thuật nội soi hỗ trợ cắt khối tá tụy, cắt khối tá tụy với đường mở nhỏ, phẫu thuật Whipple I. ĐẶT VẤN ĐỀ hạch [1]. Cắt khối tá tụy là một trong những Các khối u vùng bóng Vater là bệnh lý kỹ thuật phức tạp nhất trong phẫu thuật gan thường gặp ở vùng ống tiêu hóa, trong đó ung mật tụy, áp dụng điều trị cho các khối u thư đầu tụy phổ biến nhất chiếm khoảng 80%, vùng quanh bóng Vater hoặc chấn thương u bóng Vater (10%), ung thư đoạn cuối ống tá tụy nặng với thời gian mổ thường kéo dài, mật chủ (5%) và ung thư tá tràng (5%). Riêng tỷ lệ tử vong dao động khoảng 0 - 5%, với u bóng Vater chiểm khoảng 0,2% tất cả các nhiều biến chứng sau mổ đặc biệt là rò tụy bệnh lý ung thư đường tiêu hóa và có tiên với tỷ lệ 11,4% - 64,3% ở nhiều nghiên cứu lượng tốt nhất với thời gian sống thêm 5 năm [2 - 4]. sau mổ khoảng 30 - 50% khi chưa có di căn Hiện nay với ứng dụng của phẫu thuật nội soi, sử dụng dao siêu âm và dao hàn mạch, Địa chỉ liên hệ: Trần Quế Sơn, Bộ môn Ngoại, Trường Đại phẫu thuật xâm lấn tối thiểu đã được áp dụng học Y Hà Nội nhiều trong phẫu thuật tụy tạng. Phẫu thuật Email: quesonyhn@gmail.com nội soi toàn bộ có thể thực hiện cắt thân hoặc Ngày nhận: 25/7/2018 đuôi tụy rất khả thi và an toàn, là một phẫu Ngày được chấp thuận: 10/8/2018 thuật tiêu chuẩn trong điều trị các khối u nằm 158 TCNCYH 115 (6) - 2018 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC ở thân và đuôi tụy. Tuy nhiên, phẫu thuật nội - Chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ thấy soi cắt khối tá tụy vẫn còn là một phẫu thuật u ở đầu tụy, u tá tràng, u phần thấp ống mật khó, mức độ an toàn, khả thi cũng như hiệu chủn quả điều trị so với mổ mở còn chưa thống - U chưa xâm lấn bó mạch mạc treo tràng nhất [5; 6]. Phẫu thuật nội soi cắt tá tụy được trên, chưa di căn gan, thể trạng bệnh nhân tốt. Garner va Pomp giới thiệu năm 1994, kể từ đó đến nay đã có nhiều báo cáo so sánh giữa mổ Tiêu chuẩn loại trừ mổ nội soi hỗ trợ nội soi và mổ mở ở các trung tâm phẫu thuật - Cắt khối tá tụy do chấn thương. lớn. Trong các nghiên cứu so sánh, kết quả - Bệnh lý hô hấp, tim mạch không thể thực đều cho thấy thời gian mổ nội soi kéo dài hơn nhưng lượng máu mất trong và truyền máu sau mổ ít hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn hiện được mổ nội soi. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân mổ mở so với mổ mở kinh điển nhưng việc thực hiện Bao gồm các bệnh nhân được mổ mở cắt các miệng nối sau cắt khối tá tụy vẫn là một khối tá tụy do u vùng bóng Vater được thực khó khăn khi thao tác bằng mổ nội soi hoàn hiện trong khoảng thời gian từ tháng 1/2014 toàn [2; 5; 7; 8]. Để khắc phục những khó đến tháng 5/2018. khăn đó, thì giải phóng khối tá tụy có thể thực hiện bằng phẫu thuật nội soi, sau đó thực hiện các miệng nối qua một đường mở nhỏ trên thành bụng, thường là đường trắng giữa trên Các bệnh nhân đều có kết quả giải phẫu bệnh sau mổ. 2. Phương pháp rốn [5; 9; 10]. Mục đích của nghiên cứu nhằm Mô tả hàng loạt ca. Bệnh nhân được thực giới thiệu kỹ thuật mổ nội soi hỗ trợ cắt khối tá hiện phẫu thuật Whipple cổ điển hoặc phẫu tụy đồng thời so sánh kết quả phẫu thuật nội thuật Whipple có bảo tồn môn vị (phẫu thuật soi với mổ mở được thực hiện tại Bệnh viện Traverso – Longmire), có miệng nối tụy ruột, Bạch Mai từ 1/2014 đến tháng 9/2018. mật ruột và vị tràng đều trên một quai ruột II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 1. Đối tượng 24 bệnh nhân chẩn đoán u vùng đầu tụy được phẫu thuật nội soi hỗ trợ cắt khối tá tụy từ 9/2016 - 9/2018 và 55 bệnh nhân được mổ mở trong thời gian từ tháng 1/2014 đến tháng 5/2018 tại khoa Ngoại bệnh viện Bạch Mai. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân mổ nội soi hỗ trợ - Các khối u vùng bóng Vater được chẩn đoán dựa vào: - Soi dạ dày - tá tràng: có khối u vùng bóng Vater kèm theo sinh thiết. TCNCYH 115 (6) - 2018 non. Chỉ tiêu nghiên cứu trước mổ: bao gồm giới, tuổi, chỉ số BMI, phân loại nguy cơ theo Hiệp hội hồi sức Mỹ (ASA). Chỉ tiêu nghiên cứu trong mổ: lượng máu mất, lượng máu và huyết tương truyền, thời gian mổ, số lượng hạch nạo vét được. Chỉ tiêu nghiên cứu sau mổ: thời gian nằm viện, biến chứng sau mổ (theo phân loại Clavien - Dindo), biến chứng rò tụy, rò mật, chậm lưu thông dạ dày. Quy trình phẫu thuật: Phẫu thuật nội soi hỗ trợ 159 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Bệnh nhân được gây mê nội khí quản, tư Dùng dao siêu âm Harmonic Scalpel thế nằm ngửa, dạng hai chân. Đặt trocar 10 (Ethicon Endo Surgery Industries, Cincinnati, mm dưới rốn, bơm CO2 áp lực 12 mmHg, đưa OH, USA) cắt dây chằng vị đại tràng, hạ đại camera có ống kính nghiêng 300 quan sát tràng góc gan, cắt hai lá của mạc nối lớn, thắt đánh giá toàn bộ gan, vòm hoành, túi mật, bó mạch vị mạc nối phải, cắt mạc nối nhỏ bộc phúc mạc ổ bụng. Bốn Trocar tiếp theo đặt lộ bờ dưới, bờ trên hang môn vị và mặt sau dưới quan sát của camera theo hình chữ U dạ dày, lấy hạch nhóm 6 (dưới môn vị) và hướng về phía mũi ức (hình 1). nhóm 5 (trên môn vị) cùng bệnh phẩm. A B Hình 1. Vị trí đặt các trocar. Theo Palanivelu (A) [11] và của chúng tôi (B) 1. Trocar dưới rốn 10 - mm, 2. Dưới sườn trái 5 - mm, 3. Dưới sườn phải 5 -mm, 4. Đường trắng bên ngang rốn bên trái 5 - mm hoặc 10* - mm), 5. Mũi ức (10 mm), 6. Đường giữa đòn ngang rốn bên phải (10* mm), 7. Đường nách trước phải (5 mm). Nghiên cứu của chúng tôi Thực hiện thủ thuật Kocher di động khối tá tràng đầu tụy. Kẹp hemolock hoặc cắt động mạch vị tá tràng bằng dao Ligasure (Valleylab, Tyco Healthcare Group, Boulder, CO, USA). Lấy hạch dọc động mạch thân tạng và gan chung (nhóm 8, 9). Cắt tá tràng dưới môn vị 2 - 3 cm nhằm bảo tồn môn vị nếu tá tràng chưa bị xâm lấn hoặc ngược lại sẽ cắt hang vị. A B Hình 2. Thủ thuật Kocher di động khối tá tụy (A) và cắt tụy (B) 1. Túi mật, 2 + 9. Tĩnh mạch chủ, 3. Tá tràng, 4. Gan, 5. Mỏm tụy, 6. Động mạch vị tá tràng, 7. Động mạch gan chung, 8. Đầu tụy. 160 TCNCYH 115 (6) - 2018 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Cắt quai hỗng tràng đầu tiên dài 10 - 15 cm tính từ góc Treizt bằng dao siêu âm hoặc dao Ligasure, cắt dây chằng góc Treizt, tháo bắt chéo. Tách eo tụy ra khỏi tĩnh mạch mạc treo tràng trên. Cắt đôi eo tụy bằng dao siêu âm. Phẫu tích mỏm móc tụy và đám rối thần kinh đầu tụy. Hạch nhóm 13 (sau đầu tụy) và nhóm 17 (trước đầu tụy) lấy cùng bệnh phẩm. Cắt túi mật, cắt đôi ống mật chủ, nạo hạch cuống gan. Mở bụng đường trắng giữa trên rốn dài từ 5 - 10 cm, hoặc dài hơn nếu bệnh nhân phải chuyển mổ mở. Qua đường mở bụng lấy bệnh phẩm, thực hiện ba miệng nối trên một quai rộng non: nối tụy ruột tận - bên, nối mật - ruột tận - bên, nối dạ dày - ruột tận miệng nối trước hoặc qua mạc treo đại tràng ngang. A B Hình 3. Cắt rời khối tá tụy qua nội soi (A) và mở nhỏ thực hiện các miệng nối (B) 1. Ống mật chủ, 2. Động mạch vị trá tràng, 3. Mỏm tụy, 4. Tĩnh mạch chủ, 5. gan, 6. Tĩnh mạch cửa, 7. Miệng nối tụy ruột tận – bên kiểu Blumgart, 8. Dẫn lưu ống tụy ra ngoài. Đặt dẫn lưu ổ bụng. Đóng bụng 2 lớp. Sau trong nghiên cứu được giải thích, đồng ý tham mổ chuyển bệnh nhân về phòng hồi sức. San- gia nghiên cứu, cam đoan mổ. Thông tin cá dostatin (100 µg) x 3 ống/ngày ngay sau mổ. nhân của đối tượng tham gia nghiên cứu đều Thông tin được quản lý bằng phần mềm được đảm bảo bí mật. Nghiên cứu được thực SPSS 16.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). hiện nhằm phục vụ mục đích điều trị và được Biến định lượng được tính và so sánh dưới thông qua Hội đồng Đạo đức Trường Đại học dạng X ± SD, thống kê tần số và tỷ lệ phần Y Hà Nội. trăm với các biến ngẫu nhiên. Sử dụng kiểm III. KẾT QUẢ định Khi bình phương χ2 và Fisher’s exact test với biến ngẫu nhiên, kiểm định Student’s t-test 1. Đặc điểm bệnh nhân với biến liên tục. Sự khác biệt có ý nghĩa Không có sự khác biệt về các đặc điểm thống kê, p < 0,05. 3. Đạo đức nghiên cứu Số liệu thu thập trong nghiên cứu hoàn toàn trung thực, chính xác. Các bệnh nhân TCNCYH 115 (6) - 2018 bệnh nhân trước mổ ở cả hai nhóm [1]. U lành vòng bóng Vater gồm: Viêm tụy mạn tính (11 bệnh nhân), u nang đầu tụy (5 bệnh nhân), u đặc giả nhú tụy (3 bệnh nhân) và u trung mô tá tràng (GIST) (1 bệnh nhân) (bảng 1). 161 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Bảng 1. Đặc điểm bệnh nhân Phẫu thuật nội soi hỗ trợ (n = 24) Mổ mở (n = 55) p (13:11) (35:20) 0,461 Tuổi 54,1 ± 10,4 55,6 ± 12,1 0,937 BMI 20,8 ± 2,4 19,5 ± 1,2 0,08 I - II 19 38 III - IV 5 17 Bilirubin toàn phần 103,5 ± 98,4 157,6 ± 143,6 0,042 CA 19 - 9 106,5 ± 151 175 ± 266,4 0,144 K bóng Vater 17 17 K đầu tụy 4 9 K ống mật chủ 0 11 K tá tràng 0 1 U lành vùng bóng Vater1 3 17 20,7 ± 7,7 30,1 ± 6,9 Đặc điểm Giới (Nam:Nữ) ASA Chẩn đoán Kích thước khối u 0,423 0,08 0,99 BMI Body mass index (kg/m2): chỉ số khối của cơ thể. ASA American Society of Anethesiologists: phân loại bệnh nhân theo hiệp hội hồi sức Mỹ. Bảng 2. Đặc điểm phẫu thuật Phẫu thuật nội soi hỗ trợ (n = 24) Mổ mở (n = 55) Cắt tá tụy, bảo tồn môn vị 11 29 Phẫu thuật Whipple kinh điển 13 26 Chắc 3 10 Mềm 21 45 T1-T2 5 11 T3-T4 14 24 4 6 0,721 289 ± 56,4 (180 - 390) 234,6 ± 31,2 (180 - 310) 0,000 Đặc điểm Loại phẫu thuật Nhu mô tụy Giai đoạn T Giai đoạn N1 Thời gian mổ (phút) 162 p 0,630 0,744 0,764 TCNCYH 115 (6) - 2018