zunia.vn

Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z

zunia.vn

» Y Tế - Sức Khoẻ

» Y khoa - Dược

Kết quả phẫu thuật nội soi hỗ trợ cắt khối tá tụy nhân 36 trường hợp

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Báo xấu

1
lượt xem 0
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đối với các khối u vùng bóng Vater, phẫu thuật cắt khối tá tụy là phương pháp điều trị triệt để, nhưng đây vẫn là phẫu thuật khó và nhiều biến chứng sau mổ. Bài viết trình bày đánh giá kết quả cắt khối tá tụy có nội soi hỗ trợ trên 36 trường hợp được phẫu thuật tại Bệnh viện Bạch Mai từ 9/2016 – 6/2019.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Kết quả phẫu thuật nội soi hỗ trợ cắt khối tá tụy nhân 36 trường hợp

TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 487 - THÁNG 2 - SỐ 1&2 - 2020 Nhận xét: Thể tích thùy phải, thùy trái và thể tích chung của nam và nữ không có sự khác biệt rõ ràng (p>0,05). So sánh từng giới thì thể tích thùy phải lớn hơn thùy trái. Nhóm bệnh Giới Nam Nữ Chung n V phải V trái V chung n V phải V trái V chung 11 4,01±1,37 5,14±3,0 8,94±3,86 89 7,05±8,11 5,20±5,41 12,25±12,40 Nhận xét: Thể tích thùy phải, thùy trái, thể tích chung của nam nhỏ hơn nữ (p>0,05) do cỡ mẫu của nam ít hơn của nữ rất nhiều nên không có giá trị. IV. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO Trên 100 bệnh nhân (41 nam và 59 nữ) 1. Lương Linh Hà. Nghiên cứu bằng siêu âm và xạ không có bệnh lý tuyến giáp bằng siêu âm đã hình tuyến giáp trên bệnh nhân Basedow . Luận văn Thạc sỹ y học, Hà Nội, 2001. xác định được kích thước tuyến giáp: thể tích 2. Nguyễn Khánh Dư. Bệnh của tuyến giáp- bệnh thùy phải trung bình 3,09±1,44cm, thùy trái bướu cổ. Nhà xuất bản Tổng hợp T.P.Hồ Chí Minh, trung bình 2,92±1,66cm, thể tích trung bình cả vv1201/2016, vv 1202/2016. hai thùy 6,01±2,95cm. Trên 100 bệnh nhân (11 3. Mai Trọng Khôi. Đánh giá hiệu quả làm giảm thể tích tuyến giáp của I-131 trong điều trị bệnh nhân nam và 89 nữ) có bệnh lý tuyến giáp bằng siêu Basedow. Tạp chí Y học Thực hành, 689, số 5, 2013. âm đã xác định được kích thước tuyến giáp: thể 4. Nguyễn Danh Thanh, Nguyễn Kim Lưu, Phạm tích thùy phải trung bình 6,70±7,72cm, thùy trái cao Kỳ và CS. Xác định kích thước tuyến giáp bằng trung bình 5,21±5,19cm, thể tích trung bình cả siêu âm trên người bình thường trưởng thành. 5. Berghout A., Wiesinga. Determination of thyroid hai thùy 11,88±11,80cm. Như vậy, giữa nhóm volume as measured by ultrasonography in healthy chứng và nhóm bệnh thì kích thước tuyến giáp ở adults, 1987. nhóm bệnh cao gần gấp 2 lần nhưng để rõ ràng 6. Gutekunst R. & Martin-Teichert H. Requirements hơn nữa thì cần tách biệt nhóm chứng ra thành for goiter surveys and the determination of the các bệnh lý cụ thể như so sánh kích thước tuyến thyroid size. In Iodine deficiency in Europe: A continuing Concern, 1993, pp 109-118. giáp ở bệnh nhân bình thường với bệnh nhân bị 7. Hess S.Y., Zimmermann M.B. Thyroid volumes Basedow, nang keo, nhân và u tuyến giáp… vì in a national sample of iodine – suficient Swiss không phải cứ có bệnh lý ở tuyến giáp thì kích school children: comparison with the World Health thước tuyến sẽ thay đổi. Organization/International Council for the Control of Iodine Deficiency Disorders normative thyroid Tỉ lệ nữ giới đi siêu âm tuyến giáp chiếm 74% volume criteria (WHO/ICCIDD). Eu. J. of nhiều hơn nam giới và tỉ lệ nữ giới mắc các bệnh Endocrynology 142, 2000, pp 599-603 lý về tuyến giáp cũng cao hơn (89%). Do đó, 8. WHO/UNICEF/ICCIDD. Indicator for assessing cần tuyên truyền cho phụ nữ nên chủ động đi iodine deficiency disorders and their control through salt iodization. Geneva, WHO, 1994. khám và siêu âm tuyên giáp. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI HỖ TRỢ CẮT KHỐI TÁ TỤY NHÂN 36 TRƯỜNG HỢP Trần Quế Sơn1,2, Trần Mạnh Hùng2,Trần Hiếu Học1,2 và CS TÓM TẮT en-y (2,8%), 16/36 (44,4%) biến chứng rò tụy (22,2%), rò mật (16,7%), rò tiêu hóa (8,3%), xuất 8 Mục tiêu: Đánh giá kết quả cắt khối tá tụy có nội huyết tiêu hóa trên (11,1%), chảy máu sau mổ soi hỗ trợ trên 36 trường hợp được phẫu thuật tại (2,8%). Tai biến trong mổ hay gặp là chảy máu Bệnh viện Bạch Mai từ 9/2016 – 6/2019. Phương (100%). Giải phẫu bệnh nhóm ung thư hay gặp là ung pháp nghiên cứu: Mô tả, can thiệp không đối thư bóng Vater (61,1%), ung thư ống mật chủ chứng. Kết quả: Lập lại lưu thông kiểu Whipple (11,1%). Nhóm lành tính hay gặp là viêm tụy mạn có (63,9%), kiểu Traverso-Longmire (33,3%), kiểu Roux- khối đầu tụy (11,1%), u nhày dạng nhú nội ống (5,6%) và u thần kinh nội tiết (2,8%). Thời gian phẫu 1Trường thuật nội soi hỗ trợ và phẫu thuật nội soi hỗ trợ Đại học Y Hà Nội 2Bệnh chuyển mổ mở là 286,4 và 293,6 phút (p = 0,275). viện Bạch Mai Lượng máu mất trong mổ 378,6 ml, số BN phải truyền Chịu trách nhiệm chính: Trần Hiếu Học máu 5 BN. Thời gian sống thêm trung bình của nhóm Email: hieuhoc1305@gmail.com ung thư là 21,97 tháng. Kết luận: PTNS hỗ trợ cắt Ngày nhận bài: 3/1/2019 khối tá tụy khả thi nhưng biến chứng chung sau mổ Ngày phản biện khoa học: 20/1/2019 (44,4%) và tử vong còn cao (11,1%). Ngày duyệt bài: 1/2/2020 29
vietnam medical journal n01&2 - february- 2020 Từ khóa: Phẫu thuật nội soi, biến chứng sau cắt tốt, có thể sống thêm 4 – 5 năm, tiếp đến là ung khối tá tụy. thư đường mật khoảng 3 năm, tồi nhất là ung Danh mục từ viết tắt: BN – Bệnh nhân, ĐM – thư tụy khoảng 1 năm sau cắt khối tá tụy Động mạch, PTNS CKTT – phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy, UTBMT – Ung thư biểu mô tuyến, MTTT – Mạc [2],[3]. Phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy (PTNS treo tràng trên, SANS – Siêu âm nội soi, GIST CKTT) được Gagner và Pomp thực hiện lần đầu (Gastrointestinal stromal tumor) – U mô đệm đường tiên vào năm 1994 ở một bệnh nhân nữ 30 tuổi tiêu hóa, WHO (World Health Organization) – Tổ chức được chẩn đoán là u đầu tụy do viêm tụy mạn y tế thế giới. tính. Đến nay đây vẫn là một phẫu thuật lớn, SUMMARY phức tạp do liên quan đến nhiều tạng trong ổ CLINICAL OUTCOMES FOR 36 bụng, lập lại lưu thông tiêu hóa với nhiều miệng CONSECUTIVE CASES OF LAPAROSCOPIC nối làm kéo dài thời gian phẫu thuật cũng như ASSISTED PANCREATICODUODENECTOMY nguy cơ biến chứng sau mổ. Do vậy việc ứng Objectives: The objectives of this cohort study dụng PTNS CKTT còn hạn chế ở các trung tâm were to clarify clinical outcomes after laparoscopic với số lượng bệnh nhân ít và chưa trở thành assisted pancreaticoduodenectomy for periampullary phẫu thuật thường quy trong điều trị các khối u tumors at Bachmai University Hospital. Material and vùng bóng Vater [4]. Cho đến thời điểm hiện tại Method: Description and follow up 36 patients who were operated from 9/2016 to 6/2019. Results: We đã có nhiều nghiên cứu ứng dụng phương pháp performed classical pancreaticoduodenectomy xâm lấn tối thiểu để CKTT như PTNS hỗ trợ, (Whipple) in 63.9%, pylorus-preserving pancreatico- PTNS hoàn toàn và PTNS với sự hỗ trợ của duodenectomy in 33.3% and Roux-en-Y procedure in Robot được thực hiện ở những trung tâm phẫu 2.8%. There are two patients need to perform right thuật lớn trên thế giới như Mỹ, Hàn Quốc, Nhật hemicolectomy (5.6%). The overall morbidity rates Bản, Pháp, Ấn Độ… đã chứng tỏ nhiều ưu điểm were 16/36 (44.4%) patients. Postoperative complications were pancreatic fistula (22.2%), bile của PTNS như ít đau, phục hồi nhanh, nằm viện leake (16.7%), small digestive leake (8.3%), upper ngắn ngày, bắt đầu liệu trình điều trị hóa chất gastrointestinal bleeding (11.1%), postoperative sớm đối với bệnh nhân ung thư và thẩm mỹ hơn abdominal bleeding (2.8%). In malignant tumors so với mổ mở [3],[4],[5]. Tại Việt Nam, ứng group, the most common cancer was Vater dụng PTNS CKTT đã được áp dụng tại một số adenocarcinoma (61.1%), distal bile duct cancer (11.1%). In benign tumors group, chronic pancreatitis Bệnh viện (BV) như BV Hữu nghị Việt Đức was 11.1%, intraductal papillary mucinous neoplasms (2008), BV Quân Y 108 (2008), BV Nhân dân Gia was 5.6%, endocrine neuroma was (2.8%). There was Định (2010), BV Quân Y 103 (2011), BV Đại học no different time between laparoscopic assisted and Y dược TP Hồ Chí Minh (2013) và BV Bạch Mai open pancreaticoduodenectomy, 286.4 and 293.6 (2016) cho những kết quả bước đầu [6]. Đề tài minutes, respectivety (p = 0,275). The mean blood nhằm đánh giá kết quả sau PTNS CKTT được loss was 378.6 ml and there are 5 patients required blood transfusions. Median survival time of the cancer phẫu thuật tại Bệnh viện Bạch Mai. group was 21.97 months. Conclusions: Laparoscopic II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU assisted pancreaticoduodenectomy is feasible for periampullary tumors with overall morbidity and 2.1.Đối tượng nghiên cứu mortality were 44.4% and 11.1% respectively. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Keywords: Laparoscopic-assisted - Các thương tổn khối vùng bóng Vater được pancreatoduodenectomy, complications after chẩn đoán trước mổ dựa vào siêu âm nội soi, cắt pancreaticoduodenecmomy. lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ và chưa xâm lấn I. ĐẶT VẤN ĐỀ bó mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch cửa. Đối với các khối u vùng bóng Vater, phẫu - Được theo dõi trước, trong, sau phẫu thuật thuật cắt khối tá tụy là phương pháp điều trị triệt và có kết quả kiểm tra sau mổ trong khoảng thời để, nhưng đây vẫn là phẫu thuật khó và nhiều gian nghiên cứu. biến chứng sau mổ. Nhờ có nhiều tiến bộ trong - Có kết quả giải phẫu bệnh sau mổ. gây mê hồi sức, chăm sóc nội khoa cũng như kỹ Tiêu chuẩn loại trừ thuật mổ, tỷ lệ tử vong của phẫu thuật này đã - Ung thư vùng bóng Vater đã có di căn (gan, giảm xuống khoảng 0 – 5% nhưng biến chứng phúc mạc hoặc di căn xa). chung sau phẫu thuật vẫn chiếm tỷ lệ khoảng - Bệnh lý hô hấp, tim mạch không thể gây mê 30% - 40%, khá cao so với các phẫu thuật điều mổ nội soi. trị ung thư khác [1]. Tiên lượng và thời gian - Tiền sử mổ bụng cũ đường trắng giữa trên rốn. sống thêm sau phẫu thuật phụ thuộc vào bản 2.2. Phương pháp chất khối u, vị trí khối u và giai đoạn bệnh. Ung Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang, thư bóng Vater và ung thư tá tràng có tiên lượng không đối chứng 30
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 487 - THÁNG 2 - SỐ 1&2 - 2020 Chỉ tiêu nghiên cứu: Đặc điểm bệnh nhân, Nhận xét: Chỉ định PTNS CKTT của chúng tôi phương pháp phẫu thuật, giải phẫu bệnh sau chủ yếu là UTBMT bóng Vater (61,1%). Ngoài ra mổ, tai biến, biến chứng và kết quả điều trị gần có 4 trường hợp viêm tụy mạn tính có khối đầu và thời gian sống thêm sau mổ. tụy (11,1%). Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0 Bảng 2. Tai biến và biến chứng (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Biến định lượng Tỷ lệ Tai biến trong mổ n được tính và so sánh dưới dạng Ⱦ ± SD, thống % kê tần số và tỷ lệ phần trăm với các biến ngẫu Đứt động mạch mạc treo tràng trên 1 2,8 nhiên. Sử dụng kiểm định Khi bình phương X2 và Rách tĩnh mạch mạc treo tràng trên 1 2,8 Fisher’s exact test với biến ngẫu nhiên, kiểm Đứt động mạch đại tràng gây thiếu 1 2,8 định Student’s t-test với biến liên tục. Sự khác máu đại tràng phải biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Rách tĩnh mạch vị mạc nối phải 1 2,8 Rách tĩnh mạch môn vị + vết III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 1 2,8 thương động mạch vị tá tràng Bảng 1. Đặc điểm bệnh nhân, chẩn đoán và Chảy máu mạch mạc treo quai 1 2,8 phương pháp mổ hỗng tràng Nhóm ung thư Chảy máu tĩnh mạch tá tụy sau dưới 1 2,8 Ung thư biểu mô tuyến 22 Biến chứng và tử vong sau mổ n Tỷ lệ % bóng Vater (61,1%) Số bệnh nhân có biến chứng 16 44,4 Ung thư biểu mô tuyến 4 Rò mật 6 16,7 ống mật chủ (11,1%) Rò tụy 8 22,2 Chẩn Ung thư biểu mô tuyến Rò tiêu hóa 3 8,3 2 (5,6%) đoán ống tụy Chảy máu ổ bụng 1 2,8 giải Ung thư biểu mô tuyến Xuất huyết tiêu hóa trên 4 11,1 1 (2,8%) phẫu tá tràng Chảy máu miệng nối tụy – ruột non 1 2,8 bệnh Nhóm không ung thư Chậm lưu thông dạ dày 3 8,3 Viêm tụy mạn tính có 4 Tràn dịch màng phổi 2 5,6 khối đầu tụy (11,1%) Thoát vị túi thừa Meckel qua chân U nhày dạng nhú nội 1 2,8 2 (5,6%) dẫn lưu ống tuyến tụy Rò bạch huyết 1 2,8 U thần kinh nội tiết 1 (2,8%) Viêm tụy cấp sau mổ 7 19,4 Whipple kinh điển (có 23 Tử vong 4 11,1 Phương cắt hang vị) (63,9%) Nhận xét: Biến chứng chung sau mổ pháp lập Traverso-Longmire 12 (44,4%), rò tụy gặp nhiều nhất (22,2%), tử lại lưu (bảo tồn môn vị) (33,3%) vong và nặng xin về (11,1%). Có 1/36 (2,8%) thông Kiểu Roux-en-Y (có cắt BN được mổ đến lần thứ 4 do biến chứng thoát tiêu hóa 1 (2,8%) hang vị) vị túi thừa Meckel (mổ lần 2) và hẹp miệng nối PT phối hợp Cắt ½ đại tràng phải 2 (5,6%) dạ dày – ruột (lần 3 và 4). Bảng 3: Kết quả chung Trung Độ Tối Tối Các thông số đánh giá n = 36 p bình lệch thiểu đa T-mổ chung (phút) 36 288,6 52,3 180 390 T-PTNS hỗ trợ (phút) 25 286,4 48,8 180 360 0,275 T-PTNS chuyển mổ mở (phút) 11 293,6 61,6 180 390 T-phẫu tích NS hoàn toàn (phút) 25 157,9 31,6 102 210 0,037 T-phẫu tích NS không hoàn toàn (phút) 11 114,6 44,8 60 185 Lượng máu mất trong mổ (ml) 36 378,6 220,6 150 1274 Truyền máu trong mổ (ml) 5 560 191,7 350 700 T - thời gian Nhận xét: Thời gian mổ trung bình 288,6 phút, 25/36 BN cắt rời khối tá tụy bằng nội soi. Thời gian thực hiện PTNS hỗ trợ tương đương với mổ mở (p > 0,05). Lượng máu mất trong mổ khoảng 378,6ml. Bảng 4. Kết quả theo dõi của nhóm nghiên cứu Tình trạng hiện tại Thời gian theo dõi Còn sống Tử vong Mất tin n % n % n % 31
vietnam medical journal n01&2 - february- 2020 < 3 tháng 33 91,7 3 8,3 0 0 3 – 6 tháng 31 86,1 1 2,8 1 2,8 6 – 12 tháng 26 72,2 5 13,8 0 0 12 – 18 tháng 24 66,7 2 5,6 0 0 18 – 24 tháng 24 66,7 0 0 0 0 24 – 32,5 tháng 24 66,7 0 0 0 0 Nhận xét: Tính đến hết ngày 30/6/2019, có 24/36 (66,7%) BN còn sống. Trong 29 BN trong nhóm ung thư quanh bóng Vater thì tỷ lệ BN còn sống là 18/29 (62,1%) BN, đã chết 10/29 (34,5%) BN. Bảng 5. Thời gian sống thêm trung bình của nhóm ung thư Trung bình (tháng) n Trung bình Độ lệch 95% CI Thời gian sống trung bình 29 21,97 2,59 (16,9 – 27,1) trong đó có u đầu tụy và tuýp 2 hiếm gặp hơn có thể không kèm theo tăng IgG4, chẩn đoán dựa vào đặc điểm: (i) giãn hoặc hẹp ống tụy, tụy phì đại phát hiện qua chẩn đoán hình ảnh, (ii) tăng IgG4 trong huyết thanh, (iii) xơ hóa tuyến tụy với sự xâm nhập của tế bào lympho, (iv) đáp ứng với điều trị steroid (predisolon 0,6 – 1 mg/kg) sau 2 tuần. Chúng tôi gặp hai BN có tổn thương viêm tụy tự miễn và chỉ được chẩn đoán dựa vào giải phẫu bệnh sau mổ. Mô tụy có mô Biểu đồ 1. Thời gian sống thêm dự đoán theo đệm tăng sinh xơ mạnh, xâm nhập lympho, Kaplan – Meier nhóm ung thư. tương bào, xâm nhập viêm quanh thần kinh và Nhận xét: Thời gian sống thêm trung bình viêm các tĩnh mạch nhỏ. Tụy còn lại có cấu trúc của nhóm ung thư là 21,97 tháng (dao động từ và hình thái tế bào lành tính. Các kết quả sinh 16,9 – 27,1 tháng). Tỷ lệ sống thêm sau 12 thiết hạch nhóm 12, 13 và các diện cắt khác tháng là 78,2%, sau 24 tháng là 54,9%. không có tế bào ác tính. Xét nghiệm IgG4 tăng IV. BÀN LUẬN cao (1414 mg/L) (bình thường 39,2 – 864 mg/L), Ung thư bóng Vater được chúng tôi lựa Ig E tăng (2500 U/ml). Do đó phẫu thuật cắt chọn nhiều nhất 22/36 (61,1%) BN vì một số lý khối tá tụy vẫn là lựa chọn điều trị đối với khối u do như: kích thước nhỏ, ít dính, thuận lợi cho đầu tụy do viêm tụy mạn, viêm tụy tự miễn mà phẫu tích nội soi. Ở những trung tâm PTNS lớn chưa loại trừ chắc chắn ung thư tụy. trên thế giới, u Vater chiếm tỷ lệ nhiều hơn u ống Ung thư đoạn thấp ống mật chủ: Petrova mật chủ và tá tràng nhưng ít hơn u đầu tụy như (2017) NC trên 228 BN ở năm trung tâm tại Đức nghiên cứu của Dokmak (2015) là 26%, và Nga cho thấy tỷ lệ di căn hạch vùng của khối u Senthilnathan (2015) là 31,5% [3],[4],[8]. Sau 12 ở giai đoạn T1, T2 và T3/T4 đối với ung thư đoạn trường hợp u Vater đầu tiên phẫu thuật thuận lợi, cuối ống mật chủ lần lượt là 0%, 45,2% và chúng tôi mở rộng chỉ định sang các khối u đầu 56,8%. Tỷ lệ sống thêm sau 1-, 3- và 5- năm lần tụy kích thước ≤ 3cm hoặc u lành dạng nang đầu lượt là 78%, 44% và 27%. Truyền hóa chất (chủ tụy có kích thước lớn hơn. So sánh với các nghiên yếu là Gemcitabine) không cải thiện thời gian cứu trên thế giới với số lượng lớn thì ung thư đầu sống thêm sau mổ cũng như thời gian tái phát. tụy được chỉ định mổ nhiều nhất bằng PTNS như Do đó chỉ nên dùng hóa chất khi thể trạng bệnh Croome (2015) là 100%[4], của Senthilnathan nhân tốt, giai đoạn IIb trở lên và di căn ≥ 4 hạch. (2015) là 44,6%[3], của Delito (2016) là 54%[8]. Ung thư biểu mô tuyến tá tràng: tương Viêm tụy tự miễn là bệnh lý hiếm gặp, dễ đối hiếm, có tần suất 0,4 – 0,6/105 ở nam, 0,3 – nhầm với các ung thư đầu tụy và khó để chẩn 0,5/105 ở nữ, tỷ lệ sống sau 1-, 5- năm là 35,9% đoán trước mổ. Theo tiêu chuẩn chẩn đoán của và 16,1%, chiếm 7% trong số các khối u vùng hiệp hội bệnh lý tụy quốc tế (2010), viêm tụy tụy quanh bóng Vater. Chúng tôi gặp duy nhất một tự miễn chia làm hai tuýp trong đó tuýp 1 chiếm trường hợp (2,8%) UTBMT tá tràng ở BN nữ 59 60% liên quan đến tăng IgG4 (IgG4-related tuổi, có triệu chứng hẹp tá tràng, kết quả soi dạ disease) là tình trạng viêm xơ mạn tính hệ thống dày tổn thương thâm nhiễm rộng quanh chu vi qua trung gian miễn dịch, đặc trưng của bệnh là tá tràng, bóng Vater sùi loét, dễ chảy máu, hình thành các tổn thương giả u ở nhiều vị trí bilirubin toàn phần = 4 µmol/l, kích thước ống 32
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 487 - THÁNG 2 - SỐ 1&2 - 2020 mật chủ 6 mm. Trong trường hợp này rất khó để đó chảy máu không kiểm soát được trong thì nội chẩn đoán trước mổ chắc chắn tổn thương là soi là 3 BN, một BN bị cắt đứt ĐM MTTT. BN số ung thư bóng Vater xâm lấn tá tràng hay ngược 2: chảy máu tại vị trí mạch máu sát bó mạch lại. Tiêu chuẩn vàng là dựa vào kết quả giải phẫu mạc treo. BN số 12: chảy máu khi khẫu tích thắt bệnh khi nội soi dạ dày hoặc bệnh phẩm sau mổ. ĐM vị tá tràng. BN số 13: viêm tụy mạn tính, chảy Về khối u lành tính vùng đầu tụy, ngoài 4 máu từ cách nhánh mạch vào môn vị. BN số 6: là trường hợp viêm tụy mạn tính, chúng tôi gặp 2 một tai biến hiếm gặp, khi chúng tôi sử dụng dao BN có tổn thương là u nhày dạng nhú nội ống siêu âm để nạo vét hạch nhóm nhóm 14, cắt mạc đầu tụy dựa vào đặc điểm điển hình là cấu trúc treo tụy thì phát hiện bị đứt ĐM MTTT. Liên khối ở đầu tụy, ống tụy giãn, tăng tiết chất nhày. quan đến viêm dính ổ phúc mạc: gặp 1 BN U loại này chiếm 15 – 30% các khối u dạng nang sau cắt túi mật nội soi, vùng dưới gan dính, đầu tụy, nó được coi như giai đoạn tiền ung thư, nhiều mỡ, làm thủ thuật Kocher rất khó khăn và khoảng 20% – 30% biến chứng thành UTBMT chảy máu, tiên lượng mổ kéo dài, do đó chúng ống tụy. Theo Hội điện quang Mỹ (2017) dựa tôi chuyển mổ mở ngay. Tổng thời gian ca mổ vào chụp CLVT đa dãy có thể thấy được tổn kéo dài 180 phút trong đó thì làm nội soi là 60 thương có nguy cơ ác tính như: kích thước nang phút – ngắn nhất trong thì làm nội soi, thì mổ ≥ 3 cm, thành nang dày và ngấm thuốc, hạch to mở là 120 phút. Liên quan đến viêm dính ≥ 5 mm, kích thước ống tụy ≥ 5 mm. So sánh quanh u: gặp ở 8 BN. Các trường hợp này có với một số NC trong nước và thế giới, chúng tôi đặc điểm kích thước u tương đối lớn, trung bình không gặp u đặc giả nhú tụy, u trung mô tá 35,4 ± 16,5 mm. Một trường hợp có dính vào tràng (GIST), u di căn đến tụy, insulinoma, u tụy mạc treo đại tràng ngang. nội tiết, nang tụy ung thư hóa. Ở thời điểm được Tỷ lệ chuyển mổ mở của chúng tôi tương đối phát hiện, khối u thường có kích thước lớn, trong cao (30,6%) so với các NC phân tích tổng hợp về nghiên cứu của Yu (2010) kích thước u trung PTNS CKTT (9,1%) có thể do: (i) Lựa chọn cả bình là 7,87 cm (dao động từ 1 – 25 cm), của khối đầu tụy do viêm tụy mạn hoặc sau đợt viêm Sachan (2018) là 5 cm (dao động từ 2 – 12 cm). tụy cấp; (ii) Kinh nghiệm mổ và kỹ năng xử trí Chúng tôi không gặp trường hợp nào bị GIST tá các các tai biến trong mổ còn hạn chế. Theo tràng. Theo phân loại của WHO thì GIST được Wellner (2014) có tỷ lệ chuyển mổ mở là 40%, xếp vào nhóm tiềm năng ác tính, sau hội nghị tại nguyên nhân do tác giả lựa chọn: (i) Kích thước Mỹ năm 2001, GIST được xếp vào nhóm u ác u lớn (trung bình 25 mm); (ii) Tụy viêm dính do tính, tiên lượng chủ yếu dựa vào hai chỉ số đó là viêm tụy mạn. Boggi (2014) gặp một BN tử vong kích thước khối u và số nhân chia/50 vi trường x trong mổ do tai biến chảy máu từ TMC, mặc dù 400. Mô bệnh học chia độ ác tính thành bốn mức đã chuyển mổ mở. Tác giả cho rằng, trong PTNS độ nguy cơ: rất thấp, thấp, trung gian và nguy nếu tiên lượng khó, nguy cơ tai biến thì nên cơ cao. Điều trị phẫu thuật là chính, sau mổ tùy chuyển mổ mở để đảm bảo cuộc mổ an toàn. vào độ ác tính sẽ được điều trị hóa chất bổ trợ Thông thường mổ nội soi 30 ca đầu có tỷ lệ (Imatinib hay Glivec) chuyển mổ mở cao. Tỷ lệ chuyển mổ mở. Boggi (2014) NC từ Về kết quả gần. Nghiên cứu của Cho (2009) 25 bài báo với tổng số 746 BN thì 23 báo cáo có CKTT có nội soi hỗ trợ với thời gian mổ trung tỷ lệ chuyển mổ mở, dao động từ 0 – 40%, bình 338 ± 48 phút, lượng máu mất trong mổ trung bình là 9,1%. Nguyên nhân chuyển mổ mở 445 ± 384 ml, vết mổ dài 6,2 ± 0,9 cm, thời có thể kể đến như: khối u dính hoặc xâm lấn vào gian bệnh nhân được ăn đường miệng 7,7 ngày, TMC hoặc bó mạch MTTT (n = 19), chảy máu từ nằm viện trung bình 16,4 ± 3,7 ngày. Các kết TMC (n = 10), viêm dính do viêm tụy cấp (n = quả này không khác biệt có ý nghĩa thống kê so 4), viêm dính ổ phúc mạc (n = 4), sự cố của hệ với các trường hợp mổ mở. Tuy nhiên độ dài thống mổ robot (n = 1), nhiễm toan máu do đường mổ và thời gian dùng giảm đau 1,1 ± 1 bơm CO2 (n = 1), u dính vào rốn gan (n = 1), ngày ngắn hơn so với mổ mở. Tác giả cho rằng, tổn thương ĐM gan (n = 1) và một số nguyên PTNS hỗ trợ có thể đạt hiệu quả tương đương nhân khác như bất thường mạch máu, u với mổ mở về hiệu quả điều trị. Wellner (2014) lớn…nhưng phần lớn có thể thấy nguyên nhân thấy rằng thời gian mổ, biến chứng chung, rò chủ yếu là do u dính vào mạch máu quanh tụy tụy sau mổ của PTNS hỗ trợ và mổ mở là tương (TM cửa, TM MTTT, ĐM gan) và chảy máu không đương nhau, tuy nhiên tỷ lệ phải truyền máu cầm được bằng mổ nội soi. Liên quan đến tai trong mổ của mổ mở cao hơn so với PTNS hỗ biến mạch máu: chúng tôi gặp 4/11 BN, trong trợ. Kết quả gần của chúng tôi gần tương đương 33
vietnam medical journal n01&2 - february- 2020 về thời gian nằm viện, thời gian mổ, thời gian ăn (p = 0,001), kích thước u ≤ 2 cm (p ≤ 0,001) và qua đường miệng nhưng biến chứng chung sau phẫu thuật đạt mức triệt căn R0 (p = 0,009) là mổ cao hơn, có thể do một số lý do: (i) Lựa chọn các yếu tố giúp tiên lượng thời gian sống thêm bệnh nhân trước mổ; (ii) Chưa thống nhất về kéo dài sau 5 năm [3]. Đối với ung thư ống mật phương pháp lập lại lưu thông sau cắt khối tá chủ, Petrova (2017) có kết luận: diện cắt còn u, tụy; (iii) Hạn chế về số lượng BN được phẫu độ biệt hóa cao, di căn hạch, di căn xa là các yếu thuật. Những trường hợp phải truyền máu, huyết tố nguy cơ đối với thời gian sống thêm. tương thường là những BN có mất máu đáng kể trong mổ hoặc có chảy máu sau mổ được đánh V. KẾT LUẬN giá qua dẫn lưu, triệu chứng lâm sàng (da xanh, Phẫu thuật nội soi hỗ trợ cắt khối tá tụy là niêm mạc nhợt, mạch nhanh) và xét nghiệm một phẫu thuật khả thi trong điều trị khối u vùng máu. Số lượng máu truyền phụ thuộc vào kết quanh bóng Vater, với thời gian mổ không khác quả xét tế bào máu và đông máu sau mổ. Sau biệt so với mổ mở. Tỷ lệ biến chứng chung mổ chúng tôi phải đánh giá chức năng gan (44,4%) và tử vong sau mổ (11,1%). Thời gian (GOT, GPT), thận (ure, cre), điện giải đồ, đường sống thêm nhóm ung thư là 21,97 ± 2,59 tháng. máu và dinh dưỡng (albumin, prothromin) đặc TÀI LIỆU THAM KHẢO biệt là với các trường hợp suy kiệt để bổ xung 1. Aoki S., Miyata H., Konno H., et al. Risk factors đường, đạm, điện giải nếu cần thiết. Gần đây of serious postoperative complications after quan điểm nuôi dưỡng sớm sau phẫu thuật được pancreaticoduodenectomy and risk calculators for predicting postoperative complications: a nhiều tác giả quan tâm và ứng dụng trong thực nationwide study of 17,564 patients in Japan. hành lâm sàng, đặc biệt đối với phẫu thuật nặng Journal of hepato-biliary-pancreatic sciences. 2017; đường tiêu hóa càng được chú trọng đến vấn đề 24 (5), 243-251. 2. El Nakeeb A., El Sorogy M., Ezzat H., et al. dinh dưỡng. Hwang (2014) NC 131 BN cho kết Predictors of long-term survival after quả nhóm được nuôi ăn sớm có thời gian nằm pancreaticoduodenectomy for peri-ampullary viện ngắn hơn (25,9 ± 8,5 so với 32,3 ± 16,3 adenocarcinoma: A retrospective study of 5-year ngày, p = 0,01), rò miệng nối thấp hơn (1,2% so survivors. Hepatobiliary & pancreatic diseases international : HBPD INT. 2018; 17 (5), 443-449. với 16%, p = 0,00), tỷ lệ mổ lại ít hơn (3,7% so 3. Senthil nathan P., Srivatsan S., Gul S. I., et al. với 20%, p = 0,01) so với nhóm còn lại. NC cho Long-term results of laparoscopic rằng, dinh dưỡng sớm qua đường tiêu hóa an pancreaticoduodenectomy for pancreatic and toàn, khả thi và hiệu quả giúp giảm tỷ lệ rò periampullary cancer-experience of 130 cases from a tertiary-care center in South India. Journal of miệng nối và giảm số ngày nằm viện có ý nghĩa laparoendoscopic & advanced surgical techniques. thống kê. Thời gian sống trên 5 năm trong 2015; 25, (4), 295-300. nghiên cứu của Song (2015) đối với các khối ung 4. Dokmak S., Fteriche F. S., Aussilhou B., et al. Laparoscopic pancreaticoduodenectomy should not thư đầu tụy, ung thư phần xa ống mật chủ, ung be routine for resection of periampullary tumors. thư bóng Vater, ung thư tá tràng lần lượt là Journal of the American College of Surgeons. 37,4%, 63,2%, 78% và 88,9% [8]. 2015; 220 (5), 831-838. Yếu tố tiên lượng thời gian sống thêm 5. Song K.B., Kim S.C., Lee, W., et al. Laparoscopic pancreaticoduodenectomy for sau phẫu thuật. Thời gian sống thêm sau phẫu periampullary tumors: lessons learned from 500 thuật phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: bản chất consecutive patients in a single center. Surgical khối u (Vater, ống mật chủ, tá tràng, đầu tụy), endoscopy. 2019; 18 (6). 6. Trần Quế Sơn, Trần Hiếu Học, Trần Mạnh độ xâm lấn (T), di căn hạch (N), giai đoạn bệnh, Hùng và cộng sự. Nhận xét kết quả cắt khối tá độ biệt hóa tế bào, bờ cắt tụy và tình trạng xâm tụy có nội soi hỗ trợ với mổ mở trong điều trị khối lấn mạch máu của khối u. Theo Croom (2014), u vùng bóng Vater tại Bệnh viện Bạch Mai. Tạp chí kích thước u, diện cắt còn u, di căn hạch, thời nghiên cứu Y học. 2018; 115 (6), 158 - 168. 7. Kim E.Y., Hong T.H. Total Laparoscopic gian điều trị hóa chất muộn ngoài 3 tháng là Pancreaticoduodenectomy Using a New Technique những yếu tố nguy cơ làm giảm thời gian sống of Pancreaticojejunostomy with Two thêm. NC của Wang (2015) trên 31 BN, thời gian Transpancreatic Sutures with Buttresses. Journal of sống thêm trung bình đối với ung thư tá tràng là laparoendoscopic & advanced surgical techniques. 2016; 26 (2), 133-139. 21,5 tháng (16,5 – 27,5 tháng), ung thư tụy (5 8. Delitto D., Luckhurst C.M., Black B.S., et al. BN) từ 8 – 26 tháng, ung thư bóng Vater (4 BN) Oncologic and Perioperative Outcomes Following từ 13 – 34 tháng, ung thư ống mật chủ (6 BN) Selective Application of Laparoscopic Pancreaticoduodenectomy for Periampullary từ 12 – 28 tháng. Ngoài ra, BN phải thay TMC, Malignancies. Journal of gastrointestinal surgery: mức độ triệt căn cũng là yếu tố liên quan đến tỷ official journal of the Society for Surgery of the lệ sống thêm sau mổ. Yếu tố CA 19-9 < 37 U/mL Alimentary Tract. 2016; 20 (7), 1343-1349. 34

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN

TRỢ GIÚP

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG

Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.