Đ NG C NG S N VI T NAM
Ộ
Ả
Ả
Ệ
ổ
ớ ổ
NG ĐH NHA TRANG Ả Ố Ố T NH Y KHÁNH HÒA Ủ Ỉ Đ NG Y TR ƯỜ Ủ CHI B : ………………. Ộ
PHI U B SUNG Ổ Ế Ồ Ơ Ả H S Đ NG VIÊN (Năm 2010)
ữ
t ch in hoa):
S LL………………. S TĐV……………. Ch ghi nh ng m c có n i dung ộ ụ ữ ỉ ế thay đ i so v i năm tr c n u ướ không thay đ i thì ghi vào m c ụ đó, ch “K”
.............. Sinh ngày…. tháng…. năm ….
ị ơ ệ ề c giao:
ư
ấ ......................... - Chuyên môn nghi p v : ọ
ấ
ử
ơ ớ ấ ệ ị ự ộ ọ (l p m y) ớ ệ ổ ề ổ ạ
ộ
ươ
ở
............................................. - H c hàm ị (C nhân, cao c p, trung c p, s c p ấ
ặ ư
ầ
ố
ề
ả
c phong : Anh hùng, chi n sĩ thi đua; nhà giáo, ngh sĩ, th y thu c nhân dân ho c u tú):…… (Đ ng, chính quy n, pháp lu t
ệ m iớ ................................... ậ ): ……………………………............................
ặ
(h và tên, k t hôn, ly hôn, t ế
ứ ụ
ệ
ọ
đâu …?):
ở
ớ ế ủ ủ
ậ ả ộ
ữ (Anh, Nga, Pháp…..Trình đ A,B,C,D ớ (t ụ ............................... ệ ư :.................................. (Giáo s , Phó giáo s ) ơ ấ ……………................................................... ................................................................................. ng tr lên và danh hi u b ng khen huy ch ừ ằ ệ ng m i trong năm ưở ế ỷ ậ ổ ..................................- M đ : …………………. ẹ ẻ ợ ợ ồ ............................... ồ ): ………................................ ớ ………………....................... …………………...................................... c a b n thân và gia đình trong năm: i/h ….. ườ ộ ồ
ở
ế : Tên tài s n m i: …………. ị (50 tri u đ ng tr lên) ồ ạ ộ ả ả ớ
ễ ........................................................................ ......................................................................... ........................................................................ ..................................... ................................................................................................... ....................................... .............................................................. ng đ ng viên trong năm:
H và tên ọ (vi ữ ế ổ ơ ở.................................................................................................................... M i thay đ i n i ớ M i thay đ i v ngh nghi p; đ n v công tác ......................................................................... ổ ề ớ Ch c v m i đ ụ ớ ượ ứ - Đ ng:ả ...................................................................................................................................... - Chính quy n:ề .......................................................................................................................... - Đoàn th :ể ................................................................................................................................ - Doanh nghi p, đ n v s nghi p: ệ .......................................................................................... M i thay đ i v trình đ h c v n; chuyên môn nghi p v : ụ - Giáo d c ph thông ụ - H c v ị (TS, th c sĩ ọ - Lý lu n chính tr ậ - Ngo i ng ạ Hình th c khen th ứ đ ượ B x lý k lu t trong năm ị ử Gia đình có gì thay đ i trong năm: - Cha đ : ………………. ẻ ồ ): …………............................- M ẹ (v ho c ch ng - Cha (v ho c ch ng ặ ợ - V ho c ch ng ặ tr n, ch c v , công vi c m i): ừ ầ - Con (h tên con, m i sinh, m i nh n con nuôi, làm gì, ớ ọ Có thay đ i v kinh t ổ ề - T ng m c thu nh p c a h gia đình: ………đ ng, bình quân ng ậ ứ ổ …..đ ngồ - Nhà : …………………………………………. ở : …………………………………………. - Đ t ấ ở - Ho t đ ng kinh t : …………………………… - Tài s n m i có giá tr ớ ệ giá tr ị ...........................đ ng ồ - Đ c mi n công tác và SHĐ ngày: ………………………………… - K t qu đánh giá ch t l ả
ượ ế ấ ượ ả
Nha Trang, ngày 27 tháng 1 năm 2010
XÁC NH N C A C P Y C S XÁC NH N C A CHI Y CHI B NG
I KHAI
Ủ
Ủ
Ủ
Ậ
ƯỜ
Ấ Ủ Ơ Ở ọ
Ậ ấ
ọ
(ký, ghi rõ h vàọ
