PHI U ĐI U TRA XÃ H I H C
Ộ Ọ
Ề
Ế
ợ
ự ệ ự
ế ợ
ộ
ế
ể
(Đ i tố ư ng: các h dân có quy n l i liên quan đ n tri n khai th c hi n d án §Çu t x©y dùng vµ kinh doanh c¬ së h¹ tÇng KCN QuÕ Vâ më réng)
Ngày …… tháng …… năm 200
ế Tình hình kinh t - xã h i ộ
ủ ộ ỉ
I. 1. Tên ch h : ……………………………………………………………………… 2. Đ a ch : ………………………………………………………………………….. 3. S nhân kh u trong gia đình : ………ng i ị ố ườ ẩ
Nam: …… ngườ …… ngườ i Nữ : i
4. S ng
i hi n đang lao đ ng (có thu nh p): ………ng ố ườ ệ ậ ộ iườ
Nam: …… ngườ ……. ngườ i Nữ : i
S ngố ệ
iườ 5. Ngh nghi p: ề -…………………………… : …… ngườ i
-…………………………… : …… ngườ i
-…………………………… : …… ngườ i
ộ ọ ấ
6. Trình đ h c v n: - Sau đ i h c ạ ọ : …… ngườ i
- Đ i h c và trung c p ấ ạ ọ : …… ngườ i
- C p 3 (PTTH) : …… ngườ ấ i
- C p 2 (PTCS) : …… ngườ ấ i
- C p 1 (TH) : …… ngườ ấ i
ọ ọ ư : …… ngườ i tế
ồ ậ ộ
ậ
ngành ngh : ề ừ
c c p:
- Không đi h c/Ch a đi h c/Không bi 7. Thu nh p bình quân: ………………….. đ ng/h gia đình/tháng 8. Ngu n thu nh p chính t ồ - D ch v ụ ị - Công nghi pệ - Nông nghi pệ - Ngành ngh khác: ……………………...................................................................... ề 9. Ngu n n ồ ướ ấ - Gi ng khoan Đ sâu: ………… m ế ộ
Đ sâu: ………… m ộ
ế ướ
i dân v d án ủ ụ ắ Tình hình n m b t thông tin c a ng ắ ề ự
t ị ườ ủ ề ự ? ế thông tin gì v d án
ờ
t b t c thông tin gì
ế ấ ứ t, do ai cung c p: …………………………………………………………… ấ
- Gi ng đào - N c máy (th y c c) II. 10. Anh (Ch )/Ông (bà) đã bi - K ho ch đ n bù ế ạ ề - K ho ch di d i ế ạ - Nh ng thông tin khác: …………………………………………………………….. ữ - Ch a bi ư N u bi ế ế 11. Gia đình Anh (Ch )/Ông (Bà) mu n t thêm thông tin v d án t ề ự ố bi : ừ ế ị
ư ự d án ngườ ị
ủ ầ ư / ị ổ ứ ề cách th c trao đ i thông tin ng/xã v i các h gia đình trong di n đ n bù và gi - Ch đ u t ủ ầ - UBND ph - Hay m t đ n v khác: ………………………………………………………………. gi a Ch đ u t 12. Đ xu t c a Anh (Ch )/Ông (Bà) v ữ i t a: ộ ớ ề ệ ả ỏ
ị ế
, gia đình Anh (Ch )/Ông (Bà) s i dân v vi c đ n bù ườ ề ệ ề i đây i t a d ả ỏ ướ ị ẽ
ng v i n i i ươ
m i có giá tr t mình tìm ch ự ng đ ị ươ m i ỗ ở ớ ề
ớ ơ ở ệ ạ hi n t
ề ệ ả
ộ ơ ề ấ ủ UBND ph ườ - H p dân 1 l n ầ ọ - H p dân 2 l n ọ ầ - H p dân 3 l n ọ ầ - Ki n ngh khác: ……………………………………………………………………... ế III. Ý ki n và đ xu t c a ng ề ấ ủ 13. Trong các ph ng án đ n bù, gi ươ ề l a ch n ph ng án nào sau đây: ươ ọ ự - Di d i đ n m t n i ộ ơ ở ớ ờ ế - Nh n ti n đ n bù và t ậ ề ng án khác - Ph ươ Đ xu t ph ng án khác: …………………………………………………………….. ươ ề ấ ………………………………………………………………………………………… IV. Kh năng tái n đ nh cu c s ng và chuy n đ i ngh nghi p: ộ ố 14. Vi c di d i có ng đ n công vi c hi n t nh h ể ổ i ủ ổ ị ưở ệ ế ệ ả ờ ệ ạ c a các thành viên trong gia đình Anh (Ch )/Ông (Bà) không? ị
Có Không t Ch a bi ư ế
Nêu lý do: ……………………………………………………………………………..
i là có, xin Anh (Ch )/Ông (Bà) vui lòng tr l ế ả ờ ả ờ ế ồ i ti p câu 15, r i ị ể
i là không, xin Anh (Ch )/Ông (Bà) tr l i ti p câu 16 (b qua câu ả ờ ả ờ ế ỏ ị
ng đ n công vi c i thì N u câu 14 tr l chuy n sang câu 16. N u câu 14 tr l ế 15). 15. N u ế có nh h ưở ả ệ hi n t ệ ạ ệ kh năng chuy n đ i ngh nghi p ể ề ả ổ c a gia đình Anh (Ch )/Ông (Bà) là: ủ ế ị
Có Không t Ch a bi ư ế
Nêu lý do: …………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………… 16. Theo ý ki n c a gia đình Anh (Ch )/Ông (bà) thì c n bao nhiêu th i gian đ có th ế ủ ể ầ ờ ị ể
ổ ướ ừ ừ
n đ nh cu c s ng ộ ố m i:ớ
ữ ế ố ị ữ ệ ọ
ị - D i 01 tháng - T 01 – 03 tháng - T 03 – 06 tháng - Trên 06 tháng Ngoài nh ng thông tin và ý ki n trên, Anh (Ch )?Ông (Bà) còn nh ng mong mu n hay nguy n v ng khác: …………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………… Xin chân thành cám n s h p tác c a gia đình Anh (Ch )/Ông (Bà) ơ ự ợ ủ ị
