B Y TỘ Ế
------- C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
---------------
S : 3547/QĐ-BYTốHà N i, ngày 22 tháng 07 năm 2021ộ
QUY T ĐNHẾ Ị
V VI C BAN HÀNH M U PHI U PHÂN TÍCH S D NG THU CỀ Ệ Ẫ Ế Ử Ụ Ố
B TR NG B Y TỘ ƯỞ Ộ Ế
Căn c Lu t D c năm 2016;ứ ậ ượ
Căn c Ngh đnh s 131/2020/NĐ-CP ngày 02/11/2020 c a Chính ph quy đnh v t ch c, ho tứ ị ị ố ủ ủ ị ề ổ ứ ạ
đng d c lâm sàng c a c s khám b nh, ch a b nh;ộ ượ ủ ơ ở ệ ữ ệ
Căn c Ngh đnh s 75/2017/NĐ-CP ngày 20/6/2017 c a Chính Ph quy đnh ch c năng, nhi m ứ ị ị ố ủ ủ ị ứ ệ
v , quy n h n và c c u t ch c c a B Y t ;ụ ề ạ ơ ấ ổ ứ ủ ộ ế
Theo đ ngh c a C c tr ng C c Qu n lý Khám, ch a b nh.ề ị ủ ụ ưở ụ ả ữ ệ
QUY T ĐNHẾ Ị
Đi u 1. ềBan hành kèm theo Quy t đnh này M u phi u phân tích s d ng thu c và b mã liên ế ị ẫ ế ử ụ ố ộ
quan, g m:ồ
1. Ph l c 1. M u Phi u phân tích s d ng thu c.ụ ụ ẫ ế ử ụ ố
2. Ph l c 2. B mã các v n đ liên quan đn thu c và can thi p c a ng i làm công tác d c ụ ụ ộ ấ ề ế ố ệ ủ ườ ượ
lâm sàng.
Đi u 2. ềM u Phi u phân tích s d ng thu c ban hành kèm theo Quy t đnh này đc áp d ng ẫ ế ử ụ ố ế ị ượ ụ
cho toàn b các c s y t Nhà n c và t nhân. Căn c vào M u phi u này và đi u ki n c th ộ ơ ở ế ướ ư ứ ẫ ế ề ệ ụ ể
c a đn v , Giám đc b nh vi n t ch c tri n khai th c hi n t i đn v .ủ ơ ị ố ệ ệ ổ ứ ể ự ệ ạ ơ ị
Đi u 3. ềCác ông, bà: Chánh Văn phòng B , Chánh Thanh tra B , C c tr ng C c Qu n lý ộ ộ ụ ưở ụ ả
Khám, ch a b nh, C c tr ng và V tr ng các C c, V thu c B Y t , Giám đc các b nh ữ ệ ụ ưở ụ ưở ụ ụ ộ ộ ế ố ệ
vi n, vi n có gi ng b nh tr c thu c B Y t , Giám đc S Y t các t nh, thành ph tr c thu c ệ ệ ườ ệ ự ộ ộ ế ố ở ế ỉ ố ự ộ
trung ng, Th tr ng Y t các B , Ngành và Th tr ng các đn v có liên quan ch u trách ươ ủ ưở ế ộ ủ ưở ơ ị ị
nhi m thi hành Quy t đnh này./.ệ ế ị
N i nh n:ơ ậ
- Nh Đi u 3;ư ề
- B tr ng B Y t (đ b/c);ộ ưở ộ ế ể
- Các Th tr ng;ứ ưở
KT. B TR NGỘ ƯỞ
TH TR NGỨ ƯỞ
- C ng thông tin đi n t B Y t ;ổ ệ ử ộ ế
- Website C c KCB;ụ
- L u VT, KCB.ư
Nguy n Tr ng S nễ ườ ơ
PH L C 1Ụ Ụ
B nh vi nệ ệ :………………………………….
Mã b nh án/đn thu cệ ơ ố :………….…..……
M U PHI U PHÂN TÍCH S D NG THU CẪ Ế Ử Ụ Ố
(Ban hành kèm theo Quy t đnh s 3547/QĐ-BYT ngày 22 tháng 07 năm 2021c a B tr ng Bế ị ố ủ ộ ưở ộ
Y tế1)
H và tên ng i b nhọ ườ ệ Tu i:ổ Nam/N :ữ
Ngày
2
Can
thiệ
p
l nầ3
V n đ liên quan đn ấ ề ế
thu cố4
Ý ki n t v n c a ế ư ấ ủ
ng i làm công tác DLSườ 5
Ý ki n c a ng i ế ủ ườ
kê đnơ
01 Thu c can thi pố ệ 6:
……………
.............................................
...............................................
.
...........................................
.
...........................................
.
...........................................
.
[Ký và ghi rõ h tên]ọ
Đng ý□ồ
Không đng ý.□ồ
Lý
do:..............................
[Ký và ghi rõ h tên]ọ
[Khoa:.....................]
____________________
1 M u Phi u phân tích s d ng thu c t i Ph l c 1 đc l u trong b nh án và khoa d c/b ẫ ế ử ụ ố ạ ụ ụ ượ ư ệ ượ ộ
ph n d c lâm sàng (b n gi y ho c b n đi n t v i các c s y t đang th c hi n b nh án đi nậ ượ ả ấ ặ ả ệ ử ớ ơ ở ế ự ệ ệ ệ
t ).ử
2 Ghi ngày d c sĩ th c hi n can thi p.ượ ự ệ ệ
3 Đánh s theo th t can thi p th c hi n.ố ứ ự ệ ự ệ
4 Trình bày chi ti t v n đ, ghi mã v n đ t ng ng (n u có).ế ấ ề ấ ề ươ ứ ế
5 Trình bày chi ti t ý ki n can thi p, ghi mã v n đ t ng ng (n u có).ế ế ệ ấ ề ươ ứ ế
6 Ghi tên ho t ch t (tên th ng m i)/tên thu c + n ng đ/hàm l ng c a thu c chính trong can ạ ấ ươ ạ ố ồ ộ ượ ủ ố
thi p.ệ
PH L C 2Ụ Ụ
B MÃ CÁC V N Đ LIÊN QUAN ĐN THU C VÀ CAN THI P C A NG I LÀMỘ Ấ Ề Ế Ố Ệ Ủ ƯỜ
CÔNG TÁC D C LÂM SÀNGƯỢ
(Ban hành kèm theo Quy t đnh s 3547/QĐ-BYT ngày 22 tháng 07 năm 2021 c a B tr ng Bế ị ố ủ ộ ưở ộ
Y t )ế
V n đ liên quan đn thu cấ ề ế ố V n đ liên quan đn ấ ề ế
L a ch n thu cự ọ ố T1 Đi u tr ch a đề ị ư ủ T4 Thay đi đi u trổ ề ị C1
L p thu cặ ố T1.1 Có b nh lý ch a đc ệ ư ượ
đi u tr đề ị ủ T4.1 Ng ng thu cừ ố C1.1
T ng tác thu cươ ố T1.2 C n bi n pháp d ầ ệ ự
phòng/Ch a d phòng ư ự
đủ
T4.2 Thêm thu cốC1.2
Sai thu cố*T1.3 V n đ khác v b nh lýấ ề ề ệ
ch a đc đi u tr đư ượ ề ị ủ T4.
99
Tăng/Gi m li u ả ề
thu cốC1.3
Đng dùng/d ng ườ ạ
bào ch ch a phù ế ư
h pợ
T1.4 Đ dài đt đi u trộ ợ ề ị T5 Thay đi thu c có ổ ố
ho t ch t khácạ ấ C1.4
Có ch ng ch đnhố ỉ ị T1.5 Quá ng nắT5.1 Thay đi thu c có tênổ ố
th ng m i khác có ươ ạ
cùng ho t ch tạ ấ
C1.5
Không có ch đnhỉ ị T1.6 Quá dàiT5.2 Thay đi d ng bào ổ ạ
chếC1.6
Quá nhi u thu c ề ố
cho cùng ch đnhỉ ị T1.7 V n đ khác v đ dài ấ ề ề ộ
đt đi u trợ ề ị T5.99 Thay đi t n su t ổ ầ ấ
đi u trề ị C1.7
V n đ khác v l aấ ề ề ự
ch n thu cọ ố T1.99C n đc theo dõiầ ượ T6 Thay đi đ dài đt ổ ộ ợ
đi u trề ị C1.8
Li u dùngềT2 Bi u hi n lâm sàngể ệ T6.1 Không có thu c cung ố
ngứC1.9
Li u dùng quá caoềT2.1 Các ch s c n lâm sàngỉ ố ậ T6.2 C n tham kh o ầ ả
thêmC2
Li u dùng quá th pề ấ T2.2 V n đ khác c n theo ấ ề ầ
dõiT6.99 H i ch n can ộ ẩ
thi p/chuyên khoaệC2.1
T n su t dùng quá ầ ấ
nhi uềT2.3 Đc tính và ADRộT7 Ý ki n khác trong ế
b nh vi nệ ệ C2.2
T n su t dùng ầ ấ
không đủT2.4 B nh nhân g p ADRệ ặ T7.1 Y vănC2.3
Th i đi m dùng ờ ể
ch a phù h pư ợ T2.5 Ng đc thu cộ ộ ố T7.2 Cung c p thông tinấC3
H ng d n li u ướ ẫ ề
ch a phù h p, ch aư ợ ư
rõ ràng
T2.6 C p phát thu cấ ố T8 T v n thêm cho ư ấ
ng i b nhườ ệ C3.1
V n đ khác v ấ ề ề
li uềT2.99 Không s n có thu cẵ ố T8.1 Tóm t t thông tin v ắ ề
thu cốC3.2
Tuân th đi u tr ủ ề ị
c a ng i b nhủ ườ ệ T3 Không s n có hàm ẵ
l ngượ T8.2 H tr tính li u ỗ ợ ề
khuy n cáo/H ng ế ướ
d n s d ng thu cẫ ử ụ ố
C3.3
Dùng thu c không ố
đ li u nh đc ủ ề ư ượ
kê đnơ
T3.1 Không s n có d ng bào ẵ ạ
chếT8.3 Theo dõi thêm C4
Dùng thu c cao h nố ơ
li u nh đc kê ề ư ượ
đnơ
T3.2 V n đ khác v c p ấ ề ề ấ
phát thu cốT8.99 Giám sát lâm sàng C4.1
Dùng thu c không ố
đu nh đc kê ề ư ượ
đnơ
T3.3 V n đ không đc ấ ề ượ
phân lo i khácạT99 Các ch s c n lâm ỉ ố ậ
sàng C4.2
C ý l m d ng ố ạ ụ
thu cốT3.4 Chú ý cho đi u ề
d ngưỡ C5
D ng bào ch khó ạ ế
s d ngử ụ T3.5 Can thi p khácệC99
V n đ khác v ấ ề ề
tuân th c a ng i ủ ủ ườ
b nhệ
T3.99 Không có can thi pệC0
____________________
* G m sai tên ho t ch t/tên thu c/n ng đ/hàm l ng.ồ ạ ấ ố ồ ộ ượ