Thalidomide trong điều trị
bệnh đau tủy xương
Tủy xương người bình thường.
Bệnh đa u tủy xương, còn gọi là bệnh Kahler, là bệnh tăng sinh ác tính
dòng tương bào. Đây là bệnh tăng sinh các monoprotein với triệu chứng thường
gặp là đau xương khớp, thiếu máu, suy thận, tăng calci máu. Gần đây, trên thế giới
có nhiều nghiên cứu đã sử dụng thalidomide trong điều trị bệnh đa u tủy xương và
cho nhiều kết quả hứa hẹn.
Việc điều trị bệnh hiện nay tập trung vào ức chế sự tăng sinh dòng tương
bào, với hóa trị liệu đơn độc hay lý tưởng nhất là hóa trị liệu kết hợp với ghép tủy
tự thân hay ghép tủy đồng loại. Phương pháp điều trị này cho phép kéo dài thời
gian sống thêm nhiều năm. Các thuốc sử dụng trong điều trị bệnh gồm nhiều thuốc
như melphalan, prednison, dexamethason, vincristin, adriamycin,
cyclophosphamid... với nhiều phác đồ phối hợp khác nhau như MP (melphalan +
prednison), VAD (vincristin + adriamycin + dexamethason), VMCP (vincristin +
melphalan + cyclophosphamid + prednison)... Tuy nhiên, mỗi phác đồ có những
thành công cũng như những hạn chế nhất định.
Khi nghiên cứu về bệnh đa u tủy xương, các nhà khoa học nhấn mạnh yếu
tố hoại tử u (TNF-a) và interleukin-6 (IL-6) có tác dụng thúc đẩy sự tăng sinh
mạch máu, vốn đóng vai trò quan trọng trong bệnh sinh của bệnh. Các nghiên cứu
đồng thời cũng nhận thấy vai trò của thalidomide trong việc ức chế các yếu tố
TNF-a và IL-6. Ngày 26/5/2006, FDA đã chính thức công nhận thalidomide là
thuốc được sử dụng trong điều trị bệnh đa u tủy xương.
Thử nghiệm lâm sàng đầu tiên đánh giá hiệu quả và tính an toàn của
thalidomide trong điều trị bệnh đa u tủy xương là vào năm 1999. Các bệnh nhân
trong nghiên cứu đều đã thất bại hoặc tái phát với các điều trị thông thường trước
đó. Sau khi dùng thalidomide đơn độc liều tăng dần từ 200mg- 800mg/ngày, các
tác giả nhận thấy có 32% bệnh nhân có đáp ứng với thuốc. Thuốc được dung nạp
tương đối tốt, các tác dụng phụ bao gồm ngủ gà, táo bón, bệnh lý thần kinh ngoại
biên. Rất nhiều nghiên cứu sau đó cho thấy tỷ lệ đáp ứng ở những bệnh nhân đa u
tủy xương tái phát hoặc thất bại trong điều trị trước đó sau khi dùng thalidomide
đơn độc khá cao (50 - 83%) với liều thuốc thay đổi tùy nghiên cứu, tối thiểu là
50mg/ngày, tối đa là 800mg/ngày. Trong các nghiên cứu mở rộng sau này,
thalidomide còn được dùng kết hợp với các thuốc khác với các phác đồ như
thalidomide + dexamethason, thalidomide + melphalan (đây là hai phác đồ phối
hợp được nghiên cứu nhiều nhất), thalidomide + cyclophosphamit +
dexamethason + thalidomide + VAD, thalidomide + interferon a... và nhìn chung
đều cho kết quả tốt hơn so với các phác đồ cổ điển như điều trị dexamethason đơn
độc, hoặc MP, hoặc VAD. Với các kết quả nghiên cứu trên, sử dụng thalidomide
đơn độc hay phối hợp dần được coi như liệu pháp điều trị chuẩn trong điều trị
bệnh đa u tủy xương tái phát hoặc kháng thuốc.
Về sau, nhiều nghiên cứu đã mở rộng chỉ định điều trị thalidomide cho
những bệnh nhân đa u tủy xương mới phát hiện, chưa điều trị thuốc khác bao giờ
với tỷ lệ đáp ứng từ 66 - 81%, kéo dài thời gian sống cũng như thời gian đến đợt
tái phát tiếp theo so với một số phác đồ chuẩn như MP, VAD. Thuốc có thể dùng
đơn độc hay kết hợp với các thuốc khác như thalidomide + dexamethason,
thalidomide + dexamethason + melphalan. Không những đóng vai trò quan trọng
trong các phác đồ hóa trị liệu đơn thuần, thalidomide đơn độc hay phối hợp với
dexamethason hoặc một số thuốc khác còn được dùng như liệu pháp dẫn để chuẩn
bị trước ghép tủy, liệu pháp củng cố và duy trì sau ghép tủy tự thân, ghép tủy đồng
loài hay sau điều trị bằng các phương pháp hóa trị liệu.
Về liều dùng thalidomide, trong đa số các nghiên cứu đều tăng dần liều từ
100mg đến liều dung nạp tối đa tới 800mg/ngày. Tuy nhiên, tần suất cũng như
mức độ các tác dụng phụ cũng tăng theo liều thuốc. Một số nghiên cứu cho thấy
liều thấp thalidomid (50- 400mg, trung bình 100mg/ngày) cũng cho kết quả khá
tốt. Tuy vậy, mức độ đáp ứng của bệnh với liều thuốc nào là tối ưu còn phụ thuộc
vào các yếu tố tiên lượng bệnh, giai đoạn bệnh và vẫn đang cần nghiên cứu thêm.
Các tác dụng phụ thường gặp của thuốc bao gồm ngủ gà, mệt mỏi, chóng
mặt, táo bón, khô da, nổi ban đỏ... Các tác dụng phụ này giảm dần khi giảm liều
của thuốc và thường hết tác dụng phụ khi giảm liều xuống còn 50 - 100mg/ngày.
Liều cao trên 200mg/ngày nếu phối hợp với dexamethason làm tăng độc tính trên
da. Một số trường hợp dùng thalidomide kéo dài gây bệnh lý thần kinh ngoại biên
với các biểu hiện như giảm cảm giác hay đau nhói, bỏng rát ở tay hay mặt. Các tác
dụng khác ít gặp hơn như phù, nhịp tim chậm, giảm bạch cầu, bất lực. Các tác
dụng phụ trầm trọng là động kinh, huyết khối tĩnh mạch sâu. Huyết khối tĩnh mạch
sâu gặp ở 1-5% các trường hợp dùng thalidomide đơn độc, 10-15% khi phối hợp
với dexamethason và có thể lên tới 25% khi phối hợp với thuốc gây độc tế bào
như adriamycin. Vì vậy, liệu pháp dự phòng huyết khối bằng thuốc chống đông
heparin trọng lượng phân tử thấp cần được sử dụng thường quy khi điều trị
thalidomide (duy trì chỉ số INR từ 2-3). Một tác dụng phụ nguy hiểm nhất là gây
quái thai: không có chân, tay hoặc các rối loạn về tai, mắt, thần kinh trung ương.
Thuốc chống chỉ định tuyệt đối ở phụ nữ có thai, thận trọng ở bệnh nhân có tiền sử
huyết khối tĩnh mạch sâu và bệnh lý thần kinh ngoại biên.
