C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúc ộ ậ ự ạ
---------------
T KHAIỜ
Đ ềngh c p Gi y ch ng sinhị ấ ấ ứ
(Đối v i tr ng h p tr sinh ra ngoài c s khám b nh, ch a b nh nh ng đc cớ ườ ợ ẻ ơ ở ệ ữ ệ ư ượ án
b y t ho c cô đ thôn b n đ đ)ộ ế ặ ỡ ả ỡ ẻ
Kính g i: Tr m Y t xã/ph ng/th tr nử ạ ế ườ ị ấ (1)………………………………....
Tôi tên là: ………………………………………………………………………………..…
S CMT/Th CCCD/H chi u/Mã s ĐDCD: ố ẻ ộ ế ố ……………………………………….
……
Đa ch : ị ỉ …………………………………………………………………………………….
Xin đ ngh đc c p Gi y ch ng sinh theo thông tin nh sau:ề ị ượ ấ ấ ứ ư
H tên m /Ng i nuôi d ng: ọ ẹ ườ ưỡ
……………………………………………………………..
Năm sinh: …………………………………………………………………………………..
S CMT/Th CCCD/H chi u/Mã s ĐDCD: ố ẻ ộ ế ố
……………………………………………..
Ngày c p:ấ……/…./……. N i c p: ơ ấ ……………………………………………..
………….
N i đăng ký h kh u th ng trú/t m trú: ơ ộ ẩ ườ ạ …………………………………….
…………….
………………………………………………………………………………………………
Dân t c: ộ…………………………………………………………………………….
………
Đã sinh con vào lúc:…….giờ…..phút, ngày…..tháng…..năm: …………………………..
T i:ạ…………………………………………………………………………………………
S con trong l n sinh này: ố ầ …………………………………………………………………
Gi i tính khi sinh c a con:ớ ủ ……………………………….Cân n ng:ặ
……………………….
D đnh đt tên con: ự ị ặ ……………………………………………………………………….
Ng i đ đ: ườ ỡ ẻ
……………………………………………………………………………….
……….(2), ngày…..tháng……năm 20……
Ng i đ nghườ ề ị
(Ký tên, ghi rõ h tên và quan h v i tr )ọ ệ ớ ẻ
(1): Ghi tên xã/ph ng/thườ ịtr n n i tr sinh raấ ơ ẻ
(2): Ghi đa danh xã/ph ng/th tr n n i ng i đ ngh c p gi y ch ng sinh c trúị ườ ị ấ ơ ườ ề ị ấ ấ ứ ư