563
XẠ TRỊ BỔ TRỢ UNG THƢ DA VÙNG ĐẦU CỔ
(Loại ung thƣ biểu mô tế bào vảy và ung thƣ biểu mô tế bào đáy)
I. ĐẠI CƢƠNG
Phẫu thuật thường được chỉ định cho hầu hết trường hợp, đặc biệt là trên người
bệnh trẻ, những người còn phải tiếp xúc với ánh sáng mặt trời nhiều năm sau đó.
II. CHỈ ĐỊNH
Khi rìa cắt dương tính, tổn thương xâm lấn vỏ bao thần kinh, tuyến mang tai,
xương, sụn và cơ.
Điều trị cho hạch di căn tuỳ thuộc vào điều trị chính cho u và kích thước hạch. Chỉ
định kết hợp phẫu thuật và xạ trị khi hạch bệnh > 3cm hoặc hạch phá vỡ vỏ.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Không có chống chỉ định tuyệt đối. Phải căn cứ vào từng ca bệnh cụ thể trước khi
quyết định. Các chống chỉ định tương đối là:
- U ở vùng da đầu, lông mày và lông mi: nguy cơ rụng lông vĩnh viễn.
- Tổn thương xung quanh mí mắt trên: nguy cơ khô tuyến lệ đạo và xơ hoá mi trên.
- Các tổn thương khóe trong mắt: nguy cơ của hẹp ống lệ tị.
IV. CHUẨN BỊ
1. Phƣơng tiện
- Hệ thống làm khuôn, cố định người bệnh
- Hệ thống mô phỏng lập kế hoạch xạ trị
- Hệ thống tính liều TPS
- Các máy xạ trị gia tốc có chế độ điện tử
2. Ngƣời bệnh và gia đình
- Phải được giải thích đầy đủ về bệnh, hướng điều trị và tiên lượng
- Chấp nhận và tuân thủ chỉ định xạ trị
3. Ngƣời thực hiện
Bác sĩ xạ trị, kĩ sư vật lý xạ trị và kỹ thuật viên xạ trị
V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH
1. Thể tích bia
564
Khi tổn thương ban đầu xâm lấn tuyến mang tai, hạch cổ cao hay cả hai, xâm lấn
thần kinh VII và/hoặc các nhánh của dây V, thể tích bia ban đầu bao hết diện u và
tuyến mang tai cùng bên và các hạch cổ, hoặc dây thần kinh sinh ba hay thần kinh
mặt, tùy thuộc vào tổn thương ban đầu.
Thể tích bia giai đoạn tăng liều cách biên của diện tổn thương từ 1 - 2 cm.
2. Đặt ngƣời bệnh và lựa chọn trƣờng chiếu
Khi xạ trị vào tuyến mang tai và các hạch cổ hoặc nhánh của dây thần kinh mặt, kỹ
thuật tương tự như khi xạ trị cho tuyến mang tai. Người bệnh được cố định tư thế
ngửa cổ. Biên trước của trường chiếu vào tuyến mang tai có thể thu lại vì không cần
phải bao gồm các ống tuyến. Có thể chỉ định chùm điện tử có năng lượng thích hợp
(ví dụ, 12 MeV cho tuyến mang tai và các hạch cổ cao hay 9 MeV cho các hạch cổ
thấp hơn, tùy thuộc độ nông sâu của các hạch).
Khi xạ trị đối với tổn thương có xâm lấn bao dây thần kinh nhánh trên ổ mắt, dưới
ổ mắt, hoặc nhánh hàm dưới của dây thần kinh sinh ba, người bệnh được cố định ở tư
thế nằm ngửa. Đầu hơi ngửa để có thể xạ trị vào dây thần kinh dưới ổ mắt và hàm
dưới, hơi gập nếu cần xạ trị vào dây thần kinh trên ổ mắt. Kỹ thuật dùng 2 trường
chiếu chếch có nêm dùng chum điện tử với mức năng lượng là 6-MV thường thích
hợp cho những tình huống này, cho phép tia vào dọc dây thần kinh tơi hạch tam thoa
và hạn chế vào mắt. Biên trường chiếu phụ thuộc vào tổn thương.
3. Liều xạ
Tổng liều từ 50 đến 54 Gy trong 25 đến 27 phân liều trong giai đoạn đầu và thêm 6
đến 12 Gy trong 3-6 phân liều trong giai đoạn sau.
VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG
1. Theo dõi: Tình trạng viêm tại diện tia
2. Xử trí: Chăm sóc giảm nhẹ, thuốc chống viêm, kháng sinh (nếu cần)
565
PHẪU THUẬT CẮT CỤT CÁNH TAY
(Trong điều trị ung thƣ)
I. ĐẠI CƢƠNG
- Phẫu thuật cắt cụt cánh tay trong điều trị ung thư là phẫu thuật nhằm loại bỏ phần
chi trên từ bàn tay, cẳng tay và một phần dưới của cánh tay.
- Đặc điểm: phẫu thuật cắt cụt cánh tay trong ung thư có thể là:
+ Phẫu thuật triệt căn.
+ Phẫu thuật triệu chứng giảm đau, chống chảy máu trong trường hợp u to, bệnh
giai đoạn muộn, hay di căn từ nơi khác tới.
- Mô bệnh học:
+ Ung thư xương
+ Sarcom phần mềm...
- Yêu cầu khi cắt cụt cánh tay:
+ Đoạn chi còn lại càng dài càng tốt nhưng vẫn đảm bảo diện cắt sạch (không
còn tế bào ung thư)
+ Mỏm cụt mềm mại, có đủ phần mềm che phủ. Các dây thần kinh cần cắt lên
cao.
II. CHỈ ĐỊNH
Ung thư xương hay ung thư phần mềm cánh tay 1/3 dưới lan rộng không còn chỉ định
bảo tồn
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Người bệnh thể trạng quá yếu, không thể thực hiện gây mê được.
- Ung thư di căn lan tràn.
IV. CHUẨN BỊ
1. Ngƣời thực hiện
Nhóm gây mê hồi sức và phẫu thuật viên ngoại khoa ung thư hay chấn thương.
2. Phƣơng tiện
- Bộ dụng cụ phẫu thuật xương khớp
- Máy hút, dao điện, ...
3. Ngƣời bệnh
566
- Các xét nghiệm cơ bản phục vụ cho phẫu thuật: công thức máu, nhóm máu, chức
năng đông máu, điện tim đồ, chụp phổi, siêu âm ổ bụng, giải phẫu bệnh (sinh thiết
u, nếu có thể)
- Giải thích cho người bệnh và gia đình người bệnh hiểu, biết trước các nguy cơ
bệnh tật cũng như cách chăm sóc sau mổ và đồng ý ký giấy xin phẫu thuật.
- Kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật.
- Dự trù máu (với u to, nguy cơ mất máu nhiều)
4. Hồ sơ bệnh án
Hồ sơ bệnh án đầy đủ theo qui định chung.
V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH
1. Tƣ thế: người bệnh nằm ngửa, đầu hơi cao. Tay bên phẫu thuật dạng vuông góc
với thân mình.
2. Vô cảm: gây mê nội khí quản hoặc gây tê đám rối.
3. Kỹ thuật
3.1. Phẫu thuật cắt cụt 1/3 dưới cánh tay
- Garô phần trên cánh tay
- Vẽ đường cắt phía trước đi qua nếp gấp khủyu, phía trước trong thấp hơn phía sau
ngoài khoảng 2cm. Cắt da và tổ chức dưới da bằng cách cắt ½ chu vi cánh tay phía
sau, sau đó cắt nốt ½ chu vi phía trước.
- Cắt cơ: cắt cơ khu trước, lớp nông cắt thấp hơn mức da co 1 - 2cm. Cơ lớp sâu cắt
bằng mức cơ nông co. Cắt mạch máu, thần kinh. Cơ khu sau: cắt cơ tam đầu bằng
mức da co, chú ý cắt để các bó cơ nông dài hơn cơ ở sâu. Cắt mạch máu thần kinh.
- Dùng đĩa vén cơ. Lóc cốt mạc. Cưa xương cách đường liên khớp khu u lên trên 3
- 4cm. Cưa xương từ trước ra sau. Mài tù đầu xương. Trám đầu xương bằng xi
phẫu thuật.
- Rửa sạch mỏm cụt bằng huyết thanh ấm.
- Xử trí mạch máu, thần kinh theo đúng nguyên tắc.
- Tháo ga rô, kiểm tra cần máu kỹ. Khâu lại cốt mạc, đầu cơ. Khâu lại cân nông, da.
3.2. Phẫu thuật cắt cụt 1/3 giữa cánh tay
- Các thì mổ như cắt cụt 1/3 dưới cánh tay.
- Mốc cưa xương: 1/3 giữa cánh tay.
- Vạt cắt tròn hình phễu cách chỗ định cưa xương về phía dưới bằng một đường
kính trước sau chỗ mốc cưa xương.
567
3.3. Phẫu thuật cắt cụt 1/3 trên cánh tay
- Đường cắt da thành hai vạt, vạt to ở ngoài, vạt bé ở trong. Đỉnh rãnh của hai vạt
cách chỗ định cưa xương về phía dưới 1cm và tương ứng với bờ trước và bờ sau
cơ delta. Chiều dài vạt to bằng một đường kính trước sau chỗ định cưa xương.
- Tiến hành cắt da và tổ chức dưới da theo thứ tự cắt vạt ngoài trước, cắt vạt trong
sau. Cắt các cơ khu trước ngoài. Kẹp, cắt mạch máu thần kinh. Lóc cốt mạc, cưa
xương, mài đầu xương.
- Rửa sạch mỏm cụt. Xử trí mạch máu thần kinh theo nguyên tắc. Khâu đóng lại
mỏm cụt tương tự các vị trí khác.
VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Theo dõi
- Theo d i người bệnh sau phẫu thuật
- Thay băng hàng ngày.
- Ăn uống trở lại theo nhu cầu của người bệnh.
- Chú ý giảm đau, an thần sau mổ tốt.
2. Xử trí
- Chảy máu: khâu kỹ vùng mổ
- Việc điều trị bổ trợ sau mổ phụ thuộc vào tùy loại bệnh