726
XẠ TRỊ TRƢỜNG CHIẾU RỘNG ĐIỀU TRỊ U LYMPH ÁC TÍNH
I. ĐẠI CƢƠNG
- U lymphô ác tính phát sinh từ các tế bào lymphô thuộc tổ chức lưới. Hạch bạch
huyết sưng to là triệu chứng lâm sàng đầu tiên. Tuy nhiên, vì sự phân bố rộng rãi
của các tế bào lympho khắp cơ thể, nên u lympho có thể phát sinh ở các tổ chức
ngoài hạch bạch huyết như là phổi, đường tiêu hóa, xương, tinh hoàn, não…vv.
- Xạ trị được sử dụng đơn thuần cho giai đoạn I, II có độ ác tính thấp, giai đoạn III,
IV điều trị phối hợp với hóa trị hoặc điều trị chống chèn ép cấp tính.
II. CHỈ ĐỊNH
1. Xạ trị tiệt căn
- Giai đoạn I, II độ ác tính thấp (A, B, C)
- Giai đoạn I,II độ ác tính vừa (D,E, G) nhưng không đủ điều kiện kinh tế để hóa
trị.
- U lympho ác tính của xương với một ổ đơn độc.
2. Điều trị phối hợp với hóa trị
- Hạch còn sót lại sau điều trị hóa chất
- Điều trị chống chèn ép (Trung thất, ổ bụng, mạch máu…vv) trước khi hóa trị.
- Điều trị bổ sung vào hạch nguyên phát ban đầu với kích thước >10cm
- Điều trị dự phòng hệ thần kinh trung ương khi người bệnh chuyển dạng thành
bệnh bạch cầu cấp.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Người bệnh suy kiệt, tình trạng máu (hồng cầu<2 triệu, bạch cầu <3 nghìn)
- Có bệnh cấp tính khác, suy tim, suy hô hấp.
IV. CHUẨN BỊ
1. Ngƣời thực hiện
- Bác sĩ xạ trị
- Kỹ sư vật lí xạ trị
- Kỹ thuật viên xạ trị, mô phỏng, cắt khuôn và đổ khuôn chì
- Điều dưỡng
2. Phƣơng tiện
727
- Máy xạ trị Cobalt-60, máy xạ trị gia tốc thẳng
- Máy mô phỏng để lập kế hoạch điều trị
- Hệ thống cắt khuôn xốp và đúc khuôn chì che chắn
- Hệ thống máy tính liều lượng xạ trị
- Dụng cụ: chì, hệ thống cắt xốp tạo khuôn hoặc MLC
3. Ngƣời bệnh
- Giải tích cho người bệnh về bệnh tật và phương pháp điều trị và các biến chứng có
thể xảy ra trong quá trình điều trị.
- Điều trị chống viêm (nếu có) trong quá trình điều trị
- Chăm sóc da vùng chiếu xạ.
4. Hồ sơ bệnh án: Theo quy định của Bộ Y tế, hồ sơ kỹ thuật
V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH
1. Tƣ thế ngƣời bệnh
Người bệnh nằm ngửa, hai bàn tay đặt lên nếp lằn bẹn, hai chân duỗi thẳng.
2. Lập kế hoạch điều trị
- Chụp phim mô phỏng kiểm tra trường chiếu
+ Vị chí trên hoành: xác định thể tích chiếu xạ bao gồm hạch trung thất, hạch rốn
phổi hai bên, hạch thượng, hạ đòn và hạch lách 2 bên, vòng Waldayer
+ Vị trí dưới hoành: Bao gồm hạch chủ bụng, hạch cuống thận 2 bên, hạch chậu
và hạch bẹn 2 bên (kiểu chữ Y ngược)
- Cắt khuôn xốp:
+ Sử dụng hệ thống xốp để cắt khuôn theo phim chụp mô phỏng đã xác định thể
tích chiếu xạ.
- Đổ khuôn chì che chắn vị trí cần bảo vệ
- Chụp kiểm tra trường chiếu trước khi xạ trị
3. Kỹ thuật xạ trị
Kỹ thuật Kaplan tia theo kiểu Mantelet (xạ trị trên hoành):
- Thể tích xạ trị: hạch cổ thượng và hạ đòn, trung thất, rốn phổi 2 bên, nách.
- Trường chiếu được xác định theo phim mô phỏng và bảo vệ cơ quan trọng yếu:
Tim, phổi, thanh quản theo khuôn chì.
- Tổng liểu 40Gy trong 4 tuần
728
- Kỹ thuật xạ trị: khoảng cách từ nguồn đến tâm u (SAD- DSA) 80cm, 100cm
- Nhịp chiếu xạ 10Gy/tuần, 200cGy/ngày. Theo nhịp chiếu xạ 1:1.
- Tia xạ vùng Waldayer như xạ trị vòm họng, liều lượng : 40Gy
- Bổ sung vào hạch nguyên phát ban đầu 10-15Gy với trường chiếu nhỏ.
Kỹ thuật Y ngược (tia xạ dưới hoành):
- Thể tích tia xạ: hạch chủ bụng, hạch chậu, hạch cuống thận, và cuống lách, hạch
bẹn hai bên. Trường chiếu được xác định trên phim mô phỏng. Bảo vệ thận, gan từ
đầu và tủy sống sau 40Gy.
- Tổng liều 40Gy trong 4 tuần
- Kỹ thuật xạ: 1:1, 10Gy/tuần, 2cGy/ ngày
- Bổ sung vào hạch nguyên phát 10 – 15Gy.
* Hạch bẹn chỉ xạ trị trường chiếu trước
Kỹ thuật xạ u lympho ác tính không hoàn chỉnh:
- Sự lan rộng của lympho theo kiểu nhảy cóc nên trong trường hợp chỉ có hạch cảnh
cao đôi khi không cần xạ trị hệ thống trung thất.
Một số trường hợp khác:
- U lympho ác tính của xương: xạ trị toàn bộ xương trên dưới một khớp tổng liều
40Gy, bổ sung vào ổ tổn thương 15Gy.
- Tồn thương một ổ duy nhất ở Amydal: xạ trị như ung thư vòm họng.
V. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Theo dõi
- Theo d i trong suốt quá trình điều trị cho người bệnh về các biểu hiện: buồn nôn,
nôn, sốt…
- Xét nghiệm công thức máu 10-15ngày/lần để xác định mức độ hạ bạch cầu
- Mức độ sạm da, đỏ da hoặc cháy da trên diện tia
- Tình trạng chuyển giai đoạn của bệnh để thay đổi phác đồ điều trị phù hợp.
2. Xử trí tai biến
2.1. Các biểu hiện toàn thân
- Buồn nôn, nôn: an thần và chống nôn trước khi điều trị
- Viên, bội nhiệm: điều trị kháng sinh, corticoid phối hợp
2.2. Hạ bạch cầu
729
- Ngừng tia xạ
- Nâng cao thể trạng: truyền dịch, truyền đạm, truyền máu (khi cần thiết)
- Điều trị nội khoa phối hợp: Corticoide liều thấp, thuốc nâng bạch cầu: Leuco4,
Sabox, Leucomax, Neupogene…
2.3. Sạm da, đỏ da và cháy da
- Ngừng tia xạ
- Bôi thuốc chống cháy da lên diện tích tia ngày 5 lần cách thời điểm xạ trị 3 giờ
- Các thuốc được sử dụng: Biafin, Hebermine
- Khi có loét da cần chăm sóc tích cực bằng các thuốc đông ý có kháng sinh nhẹ.