Viêm cầu thân cấp tính
1. Định nghĩa.
Viêm cầu thân cấp tính (VCTC) (hay còn gọi là viêm cầu thân sau nhiễm liên cầu
khuẩn) là tình trạng viêm lan toả không nung mủ ở tất cả các cầu thân của hai
thân. Bệnh xuất hiện sau viêm họng hoặc sau nhiễm khuẩn ngoài da do liên cầu
khuẩn tan máu bêta nhóm A. Bệnh viêm cầu thân cấp là bệnh lý phức hợp miễn
dịch. Bệnh diễn biến cấp tính với các triệu chứng: phù, tăng huyết áp, đái máu và
protein niệu; đại bộ phận là hồi phục hoàn toàn trong vòng 4- 6 tuần lễ.
2. Căn nguyên.
- Liên cầu khuẩn tan máu bêta nhóm A: tất cả các típ của liên cầu khuẩn tan máu
bêta nhóm A đều có thể gây thấp tim, nhưng chỉ có một số típ gây viêm cầu thân
cấp tính. Những típ thường gặp là: típ 4, típ 12, típ 13, típ 25, típ 31, típ 49...
VCTC thường xảy ra sau nhiễm liên cầu từ 10 đến 15 ngày.
ở nước ta, viêm cầu thân cấp hầu hết xảy ra sau nhiễm khuẩn ngoài da do liên cầu,
chiếm tỷ lệ trên 60% và 40% viêm cầu thân cấp xảy ra sau nhiễm khuẩn đường hô
hấp trên. Ngược lại, ở châu
âu, viêm cầu thân cấp hầu hết xảy ra sau nhiễm khuẩn đường hô hấp trên. Bệnh
thường xảy ra ở lứa tuổi 4 -7 tuổi, tỷ lệ bệnh giảm dần theo lứa tuổi và ít gặp ở
người lớn. Người ta có thể xác định sự có mặt của của liên cầu ở các ổ nhiễm
khuẩn bằng phương pháp nuôi cấy, nhưng việc nuôi cấy có thể gặp một số khó
khăn do bệnh nhân đã dùng kháng sinh và đòi hỏi kỹ thuật nhất định. Xu hướng
xác định sự hiện diện của liên cầu khuẩn tan máu bêta bằng cách xác định các
kháng thể chống lại một số men do liên cầu tiết ra trong quá trình phát triển.
Những kháng thể đó là:
- ASLO (anti streptolysin 0).
- ASK (anti streptokinase).
- AH (anti hyaluronidase).
- ANADase (adenine dinucleotidase).
- ADNAse (anti deoxy ribonuclease).
Trong số các kháng thể trên, ASLO có giá trị nhất, ASLO tăng sớm và kéo dài
trong nhiều tháng. 95% viêm cầu thân cấp tính do liên cầu khuẩn có tăng hiệu giá
ASLO. Vì vậy, ASLO được sử dụng trong chẩn đoán nhiễm liên cầu khuẩn
Ngoài liên cầu khuẩn, viêm cầu thân cấp có thể do tụ cầu, phế cầu và virut nhưng
rất hiếm gặp.
Viêm cầu thân cấp do nhiễm liên cầu khuẩn thường gọi là viêm cầu thân cấp cổ
điển, hay gọi là bệnh viêm cầu thân cấp. Những trường hợp viêm cầu thân cấp do
các căn nguyên khác gọi là hội chứng viêm cầu thân cấp (HCVCTC). Nguyên
nhân của HCVCTC thường gặp là:
- Viêm cầu thân do luput.
- Tổn thương thân do đái đường.
- Viêm mạch nhỏ dạng nút.
- Henoch-Scholein.
- Viêm cầu thân trong bệnh osler.
- Bệnh Berger (bệnh thân do IgA).
- Hội chứng Goodpasturê.
- Đợt bột phát của viêm cầu thân tiên phát.
3. Giải phẫu bệnh lý.
3.1. Đại thể:
Hai thân to hơn bình thường, màu hơi nhợt, vỏ dễ bóc tách; điều đó chứng tỏ quá
trình viêm còn khu trú trong nhu mô thân, trên mặt cắt có một số nốt xuất huyết.
3.2. Vi thể:
- Nhìn trên kính hiển vi quang học:
Các cầu thân to hơn bình thường, tăng sinh các tế bào gian mạch, tăng sinh tế bào
nội mạc mạch máu và đặc biệt là sự xâm nhập của một số bạch cầu đa nhân trong
cuộn mạch cầu thân. Hậu quả của quá trình tăng sinh là làm cho lòng mao mạch
thu hẹp. Khoang Bowmann thu nhỏ, một số cuộn mạch dính vào lá thành
Bowmann. Màng nền cầu thân không dày hoặc dày không đồng đều. Tổ chức mô
kẽ thân bình thường.
- Nhìn trên kính hiển vi điện tử:
Ngoài tình trạng tăng sinh các tế bào gian mạch, tăng sinh tế bào nội mô và sự
nhập của bạch cầu đa nhân, người ta có thể phát hiện được những ổ lắng đọng
phức hợp miễn dịch (PHMD) ở phía ngoài màng nền dưới bề mặt tế bào biểu mô.
Những ổ lắng PHMD này tương đối lớn, hơi tròn tạo nên những hình gò, hình
bướu (humps) ở phía ngoài màng nền; không có ổ lắng đọng PHMD trong gian
mạch và trong màng nền dưới bề mặt nội mô.
- Miễn dịch huỳnh quang dương tính với IgG và bổ thể (C3). Những ổ lắng đọng
bắt màu huỳnh quang tạo nên những chấm nhỏ nằm rải rác dọc theo màng nền
cầu thân. Những ổ lắng đọng PHMD chỉ tồn đọng trong thời gian tiến triển của
bệnh, mất đi sau vài tháng.
4. Cơ chế bệnh sinh và sinh lý bệnh học.
4.1. Cơ chế bệnh sinh: (sơ đồ 1)
Bệnh viêm cầu thân cấp là một bệnh lý gây ra do phức hợp miễn dịch. Sự xâm
nhập của liên cầu khuẩn kích thích cơ thể sản sinh kháng thể chống lại những
kháng nguyên hoà tan của liên cầu khuẩn. Sự xung đột kháng nguyên-kháng thể
tạo nên phức hợp miễn dịch trong thời gian từ 7 đến 15 ngày kể từ lúc nhiễm liên
cầu khuẩn. Trong điều kiện kháng thể dư thừa sẽ tạo nên một PHMD có phân tử
lượng lớn, dễ kết tủa sẽ bị hệ thống lưới nội mô bắt giữ và tiêu huỷ loại khỏi vòng
tuần hoàn. Ngược lại, trong điều kiện kháng nguyên dư thừa sẽ tạo nên PHMD
kháng nguyên-kháng thể có phân tử lượng nhỏ thoát khỏi sự kiểm soát của hệ
thống lưới nội mô lưu hành trong máu và lắng
đọng tại cầu thân. Sự tương tác giữa kháng nguyên-kháng thể và sự lắng đọng
PHMD trong cầu thân
đã hoạt hoá hệ thống bổ thể, hoạt hoá hệ thống đông máu, hệ thống kinin, hoạt
hoá bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu ái kiềm, tế bào Mast và tiểu cầu, nhằm
mục đích loại phức hợp miễn dịch khỏi tuần hoàn và dọn sạch các ổ lắng đọng
PHMD trong cầu thân. Tác động của các hệ thống sinh học và sự hoạt động của
các tế bào dẫn đến sự hình thành quá trình viêm cấp tính ở cầu thân với tình trạng
tăng sinh tế bào, phù nề xuất tiết.