Bệnh Glôcôm
56
Bài 6
BỆNH GLÔCÔM (Glaucoma)
Mục tiêu học tập
1. Trình bày được sinh lý nhãn áp và giải phẫu góc tiền phòng.
2. Trình bày được các triệu chứng lâm sàng của các hình thái glôcôm.
3. Nêu được nguyên tắc điều trị.
4. Hướng dẫn được cộng đồng phát hiện sớm bệnh glôcôm và chuyển tuyến chuyên
khoa kịp thời.
Glôcôm là một bệnh tăng áp lực nội nhãn quá giới hạn bình thường gây thoái hóa và teo
đĩa thị giác.
1. SƠ LƯỢC VỀ NHÃN ÁP VÀ GIẢI PHẪU GÓC TIỀN PHÒNG
1.1. Sơ lược về nhãn áp
- Nhãn áp là áp lực của chất lỏng trong nhãn cầu tác động lên củng mạc và giác mạc.
- Trị số nhãn áp bình thường: 12 – 21mmHg. Nhãn áp ở người dao động theo một chu kỳ
ngày đêm. Thông thường, nhãn áp cao nhất vào sáng sớm (khoảng 7 giờ sáng) và thấp nhất
vào buổi chiều (khoảng 5 giờ chiều), thường dao động nhỏ hơn 5 mmHg.
- Nhãn áp giữ cho nhãn cầu có hình dạng nhất định, đảm bảo chức năng quang học của
mắt. Chống phù tổ chức vì nhãn áp thay thế áp lực keo của tổ chức. Nhãn áp giữ thế thăng
bằng cho sự tuần hoàn trong nhãn cầu, đảm bảo sự dinh dưỡng cho các tổ chức bên trong
nhãn cầu, bao gồm thể thủy tinh và giác mạc.
- Sự ổn định của nhãn áp đóng vai trò cốt yếu trong chức năng nhãn cầu vì sự xáo trộn của
nhãn áp có thể dẫn đến những sự thay đổi cấu trúc nghiêm trọng trong nhãn cầu.
Hình 6.1. Nhãn áp
1.2. Giải phẫu góc tiền phòng
- Phần lớn lượng thủy dịch (80%) thoát ra khỏi mắt qua hệ thống vùng bè/ống
Schlemm/tĩnh mạch.
Bệnh Glôcôm
57
- Vùng bè được chia ra làm 3 khu vực: bè màng bồ đào, bè giác củng mạc và bè cạnh ống
Schlemm. Vùng bè hoạt động theo kiểu van một chiều, nó cho phép một lượng lớn thủy dịch
ra khỏi mắt nhưng lại hạn chế dòng chảy theo chiều ngược lại. Khi nhãn áp thấp, vùng bè xẹp
xuống làm giảm dòng chảy ngược và hạn chế các protein, các tế bào máu đi vào môi trường
quang học.
Hình 6.2. Giải phẫu góc tiền phòng
2. PHÂN LOẠI GLÔCÔM
Bao gồm 3 hình thái chính:
- Glôcôm bẩm sinh.
- Glôcôm góc đóng.
- Glôcôm góc mở.
3. GLÔCÔM BẨM SINH
- Glôcôm bẩm sinh là tình trạng nhãn áp tăng cao do những bất thường trong quá trình
hình thành và phát triển của tiền phòng và góc tiền phòng từ trong bào thai, làm thủy dịch
không thấm qua vùng bè để ra ngoài nhãn cầu.
- Đa số trường hợp xuất hiện trong năm tuổi đầu tiên, tuy nhiên đôi khi bệnh có thể xuất
hiện muộn hơn. 70% gặp cả hai mắt, nam nhiều hơn nữ.
3.1. Triệu chứng lâm sàng
- Tam chứng glôcôm bẩm sinh: chảy nước mắt, sợ ánh sáng và co quắp mi.
- Khám mắt: khám trẻ nhỏ cần được thực hiện dưới mê.
▪ Đường kính ngang giác mạc: trẻ mới sinh có đường kính giác mạc khoảng 10 –
10.5mm, sau 1 năm khoảng 11 – 11.5mm. Khi đường kính giác mạc lớn hơn 12mm cần nghĩ
đến glôcôm bẩm sinh, đặc biệt đối với trường hợp không đều hai bên.
▪ Phù giác mạc: phù nhẹ hoặc phù đục giác mạc, rạn màng Descemet (nếp Haab). Phù
có thể không hồi phục dù nhãn áp đã về bình thường.
▪ Tiền phòng: đa số trường hợp tiền phòng sâu. Góc tiền phòng có biến đổi về vị trí bám
và dính chân mống mắt. Nhiều trường hợp tiền phòng có cấu trúc tương đối bình thường
nhưng được phủ một lớp màng trong, đồng nhất.
Bệnh Glôcôm
58
▪ Đáy mắt: tổn thương lõm đĩa thường đồng tâm và có thể phục hồi nếu được điều trị
sớm.
- Đo nhãn áp: nên đo bằng nhãn áp kế Tonopen hoặc Perkins. Nhãn áp trên 20mmHg là
cao, từ 15 – 20mmHg cần nghi ngờ glôcôm.
Hình 6.3. Glaucoma bẩm sinh (mắt phải)
3.2. Điều trị
- Phẫu thuật là lựa chọn đầu tay cho hình thái này do việc đánh giá hiệu quả dùng thuốc là
rất khó khăn vì trẻ không hợp tác, thăm khám phải cần thực hiện dưới mê. Hơn nữa đã có rất
nhiều nghiên cứu cho thấy kết quả phẫu thuật là rất khả quan.
- Thuốc hạ nhãn áp chỉ dùng trong quá trình theo dõi trước và sau mổ nếu cần thiết.
4. GLÔCÔM GÓC ĐÓNG
- Đây là một loại glôcôm cấp tính do góc tiền phòng đóng gây tăng nhãn áp, do chân
mống mắt áp sát vào vùng bè làm cản trở lưu thông thủy dịch.
Hình 6.4. Cơ chế Glôcôm góc đóng
4.1. Dịch tễ học
- Tỷ lệ mắc bệnh trên toàn thế giới khoảng 0.6%, cao nhất ở châu Á với tỷ lệ 0.7% (theo
Thư viện Y khoa Quốc gia Hoa Kỳ - NIH năm 2020).
- Bệnh thường xảy ra ở người trên từ 55 đến 65 tuổi.
- Nữ hay gặp hơn nam tỷ lệ 2/3
- Bệnh thường gặp cả 2 mắt
- Có tiền sử gia đình
- Những người có tật viễn thị
Bệnh Glôcôm
59
4.2. Yếu tố nguy cơ
4.2.1 Yếu tố cấu trúc giải phẫu
- Chân mống mắt dày: chân mống mắt áp vào góc tiền phòng làm bít hệ thống vùng bè,
góc tiền phòng bị đóng, thủy dịch không thoát ra ngoài nên nhãn áp tăng.
- Thể thủy tinh: thể thủy tinh nằm quá về phía trước, áp sát vào mặt sau mống mắt khiến
thủy dịch khó lưu thông từ hậu phòng ra tiền phòng do đó chân mống mắt bị đẩy phồng ra
trước, góc tiền phòng hẹp. Khi có một yếu tố kích động như giãn đồng tử hoặc những rối loạn
về vận mạch, mống mắt áp sát vùng bè làm góc tiền phòng đóng.
4.2.2. Yếu tố thần kinh vận mạch: cơn nhãn áp tăng thường do những hoạt động không bình
thường của vùng hạ não, làm giãn mạch của thể mi. Gần đây một số tác giả cho rằng có một
trung tâm ở vùng hạ não kiểm soát nhãn áp.
4.3. Lâm sàng
4.3.1. Triệu chứng cơ năng
- Đau nhức mắt kèm theo đau nửa đầu tương ứng với mắt đau, đau lên đỉnh đầu và lan ra
sau gáy.
- Buồn nôn hoặc nôn.
- Thị lực giảm do giác mạc bị phù nề
- Nhìn đèn thấy quầng xanh đỏ
4.3.2. Triệu chứng thực thể
- Kết mạc: cương tụ rìa
- Giác mạc: phù nề do ngấm nước làm giác mạc mờ đục
- Tiền phòng: rất nông, góc tiền phòng đóng
- Đồng tử: giãn và méo
- Mống mắt và thể mi: phù nề và xung huyết về sau thường bị thoái hóa
- Thể thủy tinh: bao thể thủy tinh rạn ngấm nước gây đục thể thủy tinh và điều tiết kém
- Đĩa thị: bị lõm và teo
- Thị trường: nếu không điều trị kịp thời thị trường thu hẹp
- Nhãn áp: tăng từ 25mmHg trở lên.
4.4. Các giai đoạn: glôcôm góc đóng chia làm 4 giai đoạn
4.4.1. Giai đoạn tiền triệu
Những cơn cao nhãn áp thoáng qua gây giảm thị lực, nhìn đèn có quầng xanh đỏ và nhức
đầu nhẹ. Mắt không đỏ, nhãn áp có thể cao đến 50mmHg trong cơn nhưng chỉ thoáng qua
trong vài phút hoặc nửa giờ.
Giai đoạn này chưa có tổn thương thị trường.
Bệnh Glôcôm
60
4.4.2. Giai đoạn glôcôm cấp tính
- Bệnh nhân đau nhức dữ dội, mắt đỏ, thị lực giảm có khi chỉ còn sáng tối dương tính. Mi
mắt phù, kết mạc cương tụ rìa, giác mạc mờ do phù nề, tiền phòng nông, góc tiền phòng đóng,
mống mắt không rõ nét. Đồng tử giãn khoảng 6 đến 7mm mất phản xạ ánh sáng, nhãn áp cao
trên 50mmHg. Đáy mắt không soi được vì giác mạc mờ.
- Diễn tiến của giai đoạn glôcôm cấp tính có 4 khả năng sau:
+ Cơn glôcôm cấp tự động chấm dứt sau vài giờ hoặc vài ngày. Thể mi ngừng tiết thủy
dịch, áp lực hậu phòng giảm và mống mắt thoát ra khỏi vùng bè do đó thủy dịch lưu thông lại.
Tình trạng mống mắt sau cơn có thể bình thường như cũ.
+ Cơn glôcôm cấp thuyên giảm do được điều trị bằng thuốc hoặc phẫu thuật.
+ Cơn glôcôm cấp chuyển qua giai đoạn mãn tính cương tụ.
+ Cơn glôcôm cấp bùng nổ chỉ một cơn cấp đưa ngay đến glôcôm tuyệt đối không qua
giai đoạn mãn tính.
4.4.3. Glôcôm góc đóng mãn tính
Các triệu chứng cấp tính như đau nhức và nhãn áp giảm. Nhưng thị lực vẫn giảm và thị
trường bị thu hẹp. Mắt vẫn còn đỏ và gai thị bị lõm. Soi góc tiền phòng thấy mống mắt dính
vào vùng bè trên 180 độ.
Trong giai đoạn mãn tính, các cơn cấp tính có thể xảy ra, nếu không điều trị sẽ tiến đến
giai đoạn cuối là glôcôm tuyệt đối.
4.4.4. Glôcôm tuyệt đối
Có các đặc điểm thị lực ST (-), đồng tử giãn mất phản xạ, đĩa thị lõm 10/10, nhãn áp rất
cao. Do nhãn áp cao thường xuyên củng mạc sẽ bị giãn ở một vài chỗ, các nếp thể mi bị teo
nên thủy dịch tiết ít hơn do đó nhãn áp sẽ giảm dần tới mức bình thường hoặc dưới bình
thường.
4.5. Chẩn đoán
4.5.1. Giai đoạn tiền triệu
- Chẩn đoán sớm ở giai đoạn này rất quan trọng, bệnh có thể chữa lành vì chưa có tổn
thương thực thể. Chẩn đoán cần dựa trên những dấu chứng sau:
+ Bệnh sử có những cơn cao nhãn áp thoáng qua và có những cơn nhức đầu
+ Nhìn đèn có quầng xanh đỏ
+ Khám thấy tiền phòng nông
+ Đo nhãn áp nhiều lần trong ngày nếu thấy độ chênh lệch của nhãn áp trên 5mmHg
thì nghi ngờ.