Bài giảng Bệnh xơ gan

BỆNH XƠ GAN

ThS. BSCK2. NGUYỄN THỊ XUÂN TỊNH Giảng viên chính – Bộ môn Nội – Trường Đại học Y Dược Huế

MỤC TIÊU- YÊU CẦU

• Nắm vững khái niệm đầy đủ bề bệnh xơ gan • Nguyên nhân hay gặp. • Lâm sàng chung và một số đặc điểm riêng cho

từng nguyên nhân.

• Chẩn đoán đƣợc bệnh xơ gan: 2 giai đoạn. • Biến chứng hay gặp của bệnh xơ gan. • Điều trị nguyên nhân, triệu chứng, biến chứng

hay gặp.

• Biện pháp dự phòng.

ĐỊNH NGHĨA

• Giai đoạn cuối của các bệnh gan mạn tính. • Đặc trƣng bởi tổn thƣơng mô học từ khoảng

cửa với sự tăng sinh lan toả các nốt nhu mô gan giảm chức năng, đƣợc tổ chức xơ bọc quanh • Lâm sàng biểu hiện tình trạng tăng áp TMC và suy gan, qua 2 giai đoạn còn bù và mất bù. • Lâm sàng khá giống nhau. Một số nguyên nhân

có triệu chứng đặc biệt

NGUYÊN NHÂN

• Virus VG B,D,C,G... • Rƣợu . • Di truyền: RL chuyển

hoá đồng (Cu) tiên phát (bệnh Wilson), RL chuyển hoá sắt tiên phát (Hemochromatose), thiếu α1 anti- trypsin.

• VXĐM, Xơ đƣờng mật. • Thuốc

CƠ CHẾ SINH BỆNH

XƠ GAN

↓sức cản tiểu ĐM ( giãn mạch)

↓Thể tích TH có hiệu quả

Hoạt hóa hệ thống TK- TD

(Aldosterone, renin, angiotensin, epinephrine, antidiuretic hormon)

Giữ muối

Giữ nước

Co mạch thận

Giảm Natri máu

Cổ trướng

H/C gan thận

DIỄN TIẾN CỦA XƠ GAN

Bệnh gan mạn

XG còn bù

XG mất bù

Tủ vong

Biến chứng

- Xuất huyết TMT

- Báng

- Bệnh não gan

- Vàng da

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG XƠ GAN

Giai đoạn còn bù: - Ăn kém ngon, khó tiêu, nặng tức thƣợng

vị, mau mệt, RL sinh dục.

- Khám : Dấu giãn mạch ở mặt, nốt nhện, hồng ban bàn tay, tuyến mang tai to (rƣợu), ngón tay dùi trống (XG mật), vòng kayser Fleischer, đầu móng tay xanh (XG đồng), gan lớn, chắc, lách lớn

- Chẩn đoán bằng XN: SÂ bụng, sinh hoá

máu, CTM

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG XƠ GAN

Giai đoạn mất bù: Triệu chứng suy gan và tăng áp cửa rõ hơn: Chảy máu da, niêm mạc, vú lớn (nam): Gan nhỏ dần, lách lớn, THBH da bụng, báng tự do, phù chân.

Giai đoạn này có nhiều B/C:

- Chảy máu từ các trƣớng TM. - Nhiễm trùng, rối loạn điện giải, bệnh não gan, H/C gan – thận, K gan

BIỂU HIỆN NGOÀI GAN VÀ BỆNH PHỐI HỢP

1. Sỏi mật : Đa số sỏi màu, ở túi mật 2. Tổn thƣơng cầu thận: Xơ hoá cầu thận,

lắng đọng IgA , suy thận sau choáng, hạ HA 3. Loét dạ dày tá tràng : loét tá tràng > loét dạ dày, đa số không triệu chứng, khó liền sẹo, dễ có biến chứng, tỷ lệ nhiễm HP cao

4. Viêm tuỵ mạn phối hợp trong xơ gan rƣợu. 5. Đái tháo đƣờng: 80% rối loạn dung nạp

glucose, 20% đái tháo đƣờng thật sự, nhất là ở ngƣời xơ gan rƣợu và Child C.

BIỂU HIỆN NGOÀI GAN VÀ BỆNH PHỐI HỢP

6. Ung thƣ gan nguyên phát: 7. Nhiễm khuẩn: sau chảy máu tiêu hóa 8. Chuột rút, teo cơ, co cơ Dupuytren (do

rƣợu).

9. Phát triển quá mức vi khuẩn ruột non, giảm

vận động ruột

10. Giảm chuyển hóa thuốc do giảm khối lƣợng

tế bào gan.

ẢNH HƢỞNG CỦA XƠ GAN

Thiếu khí phổi

- Phổi: Giãn mạch phổi H/C gan- phổi.

- Tim: Suy tim tăng cung lƣợng do giảm xử

dụng Oxy ngoại biên.

Phù não, H/C não gan.

H/C gan- thận

- Não: Giãn mạch não - Giãn mạch ngoại biên ( phù, báng). - Thận: Co mạch thận - Giãn mạch tạng: Phát triển các tĩnh

mạch trƣớng.

- Huyết tán, bệng xƣơng khớp (Wilson)

CHẨN ĐOÁN XƠ GAN LÂM SÀNG GỢI Ý • - Bệnh nhân bị bệnh gan mạn, có bất thƣờng

ALT,AST,ALP.

• - Mệt mỏi kéo dài, có nốt nhện, hồng ban. • - Gan lớn thùy (T), hay gan nhỏ hơn BT. • - Lách lớn. • - Dấu hiệu mất bù( Vàng da, báng, dấu rung

• - Rối loạn chuyển hoá đồng trong Wilson

vỗ cánh.

CHẨN ĐOÁN XƠ GAN(TT) • CẬN LÂM SÀNG GỢI Ý

• - Albumin máu thấp < 3.8 g/dL. • - Tỷ prothrombin: INR >1,3. • - Tăng bilirubin: > 1,5mg/dL. • - Tiểu cầu giảm: < 150.000/mm3. • - AST/ALT >1. • - US, CT: Gan bờ không đều , echo dày,có

dạng nốt

• - Lách lớn, THBH

BIẾN CHỨNG CỦA XƠ GAN

Xuất huyết TMT

SBP (viêm phúc mạc

(spontaneous bacterial peritonitis = SBP)

TĂNG ÁP TMC

Báng

H/C gan thận

XƠ GAN

Bệnh não gan

SUY GAN

Vàng da

CHỈ ĐỊNH CHỌC BÁNG CHẨN ĐOÁN

CHỈ ĐỊNH: - Báng xuất hiện lần đầu. - Bệnh nhân nhập viện điều trị. - Có dấu chứng của SBP. - Có suy thận. - Có bệnh lý não không giải thích đƣợc. CHỐNG CHỈ ĐỊNH: -Tỷ prothrombin < 40% và hay là Tiểu cầu <

40 ngàn

ĐIỀU TRỊ XƠ GAN CÒN BÙ

Bệnh gan mạn

XG còn bù

XG mất bù

Chết.

Chẩn đoán. ST, LSàng

- Tìm TM trướng. - Lớn: Chẹn ß. - Nhỏ: Nội soi mỗi 1-2 năm. - Không có: Nội soi mỗi 2-3 năm

Ghép gan

Sàng lọc HCC. US, α FP mỗi 6 th

- Ngưng rượu. -Tiêm phòng VGA, B -Chế độ ăn, nghỉ ngơi

ĐIỀU TRỊ XƠ GAN MẤT BÙ

Bệnh gan mạn

XG còn bù

Chết

XG mất bù CỔ TRƢỚNG Chẩn đoán - LS - US, CT

Ghép gan

Điều trị. -Spironolactone. - Không dùng NSAIDs

Chẩn đoán sớm SBP - LS. - Chọc báng. - Không dùng Aminoside.

ĐIỀU TRỊ BÁNG CHƢA CÓ BIẾN CHỨNG

Điều trị lợi tiểu. • - Spironolactone: Từ 100-400mg/j. • - FS: Từ 40-160mg/j(thƣờng dùng phối hợp). Tăng liều: khi trong tuần đầu chỉ giảm< 1 kg và

tuần thứ 2 giảm< 2 kg.

Giảm liều: khi giảm cân>0,5kg/j không phù và

>1kg/j có phù .

Tác dụng phụ: Suy thận, hạ Na, tăng K, bệnh

não- gan, vú lớn

ĐIỀU TRỊ BÁNG & PHÙ

CHỌC THÁO BÁNG.

Chỉ định: - Cổ trƣớng căng, lớn. - Child B. - TC > 40.000/mm3, crea máu < 3mg%, Na niệu

> 10 mmol/ng.

Kỷ thuật: - Chọc 5-10lít/ lần và phải truyền trả lại mỗi 6 gr

Albumin/ 1 lít dịch báng. - Truyền hoàn hồi dịch báng.

ĐIỀU TRỊ BÁNG & PHÙ THEO DÕI ĐIỀU TRỊ

• Cân nặng hằng ngày: Giảm <0,5kg/ng ( không phù), 1kg/j ( có phù) đến khi hết báng, phù, chuyển sang điều trị duy trì.

• Điều trị duy trì: Cách nhật rồi 2 lần/tuần

• Theo dỏi điện giải máu: Natri. Kali mỗi 2 tuần/

lần.

BÁNG TRƠ VỚI ĐIỀU TRỊ

- Chọc tháo báng với lƣợng lớn. - Truyền albumin. - PVS ( shunt tĩnh mạch – phúc mạc) - TIPS. - Không có chỉ định ghép gan

CƠ CHẾ VẬN CHUYỂN VK GÂY NHIỄM TRÙNG

- Giảm miễn dịch.

- Quá phát vi khuẩn ruột ( thời gian vận

chuyển vi khuẩn ruột bị chậm).

- Tăng tính thấm của niêm mạc ruột

LÂM SÀNG NHIỄM TRÙNG BÁNG

• Sốt. • Vàng da tăng nhanh. • Đau bụng, báng tăng nhanh. • Lú lẫn. • Hạ HA. • Không triệu chứng

CẬN LÂM SÀNG NHIỄM TRÙNG BÁNG 1. DMB:- BC > 500/mm3, N > 250/mm3.

- N < 250/ mm3: loại không tăng N - protein bất kỳ. - Soi tƣơi có VT, cấy (+) / (-) với 1 hay

nhiều loại VT 2. CTM: BC tăng. 3. Cấy máu có thể (+)

VI KHUẨN THƢỜNG GẶP

Vi khuẩn:

Tỷ lệ% 72%

47 13

+ E. coli + Klebsiella spp + Khác

12

21 11 5

5 - Trực khuẩn gram(-) - - - - Cầu khuẩn gram(+) + Steptococcus spp - + Enterococcus sp - + Staphylococcus sp - - Kỵ khí , vi ái khí - Khác

2

ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ

• Cefotaxime 6g/24h.TM: Dùng 5 ngày nếu cấy máu

(-); sau 48 giờ BC dịch báng giảm

> 25% và trở về bình thƣờng sau 72 giờ. • Ceftriaxon 2g/24h hay Piperacillin/ Tazobactam ( nhóm ức chế β lactamase/ penicillin): 3,375g/6h. TM. Dùng 2 tuần nếu (+) hay đáp ứng chậm sau hơn 3 ngày điều trị ban đầu.

• Augmentin, ofloxacin, không dùng aminoglycosides. • Kháng sinh diệt VK kỵ khí: hiện nay thấy không

cần thiết .

ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG NTB

- Đối tƣợng có nguy cơ cần điều trị dự phòng: B/N đang bị chảy máu TH, có tiền sử NTB, albumin máu < 1g/dL D.ppt

- Dự phòng ngắn ngày: B/N đang bị chảy máu tiêu hóa: Norfloxacin 400mg x 2 lần/j x 7j, trƣớc khi nội soi TH ( có thể dùng Cepha III)

- Dự phòng lâu dài: B/N hồi phục sau NTB:

Norfloxacin 400mg/j, hay Bactrim 960mg/ng tối thiểu 6 tháng

- Chú ý cung cấp albumin

CHIẾN LƢỢC ĐIỀU TRỊ TMTTQ

Tình trạng TMT

Mức độ can thiệp

Khuyến cáo điều trị

XG không có TMT

Dự phòng tiền cấp 1

Không điều trị, NS t/d

TMT nhỏ không CM

Dự phòng cấp 1

TMT nhỏ. -NS t/d, có thể Dùng chẹn ß ? TMT vừa/lớn: -Chẹn ß không chọn lọc - EVL nếu CCĐ thuốc

TMT vừa/ lớn

không CM

- Nội soi điều trị, thuốc. - KS. - TIPS, shunt PT

TMT chảy máu

Dự phòng tái phát

TMT chảy máu tái phát

- Chẹn ß + nitrate hay EVL - Chẹn ß + EVL - TIPS hay shunt PT

CƠ SỞ, PHƢƠNG TIỆN ĐIỀU TRỊ TM TRƢỚNG Các phƣơng tiện LLƣợng Sức cản Áp lựcTMC

mạch tạng trong gan

Chất co mạch ↓ ↓ ↑ ↓

Co tĩnh mạch -

↓ ↓

Chất co mạch + Co tĩnh mạch ↓ ↓ ↓ ↓

Nội soi điều trị -

-

TIPS, Shunt PT ↑ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓

ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU CẤP TMTTQ

XG mất bù

Chết

Bệnh gan Mạn

Xơ gan Còn bù

Chảy máu TMT

Chẩn đoán/ điều trị. Nội soi trong vòng 12h

Ghép gan

Điều trị khác. KS dự phòng

Điều trị dự phòng Chảy máu tái phát: Chẹn ß trước rồi phối hợp EVL

ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU CẤP TMTTQ ĐIỀU TRỊ CHUNG:

- Đặt đƣờng truyền TM: Truyền dịch, máu - Không truyền quá nhiều (khi Hb ~8g/dL, Hct không quá 30%). - Kháng sinh dự phòng.

ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU

- Thuốc: Vasopressin,Terlipressin, Sandos-tatin, Nytroglycerin. - ST, EVL. - Phẩu thuật: TIPS , shunt.

ĐIỀU TRỊ KHÁC

- Thuốc kháng tiết dạ dày. - Thụt tháo phân.

YẾU TỐ TIÊN ĐOÁN CHẢY MÁU TMTTQ

TMTTQ có chấm đỏ

TMTTQ đang chảy máu Yếu tố tiên đoán chảy máu TMT: - TMT độ 3. - TMT có chấm đỏ. - Child B.C

TĨNH MẠCH TRƢỚNG DẠ DÀY ĐIỀU TRỊ

- 10-15% có chảy máu. - Các thuốc hoạt mạch ít hiệu quả. - Điều trị chủ yếu: chƣa biết - Tiêm cyanoacrylate qua nội soi kiểm soát

chảy máu 90%.

- Chèn bóng cầm máu(ống Linton- Nachlas). - TIPS: Kiểm soát chảy máu 90%

BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA

• Hình ảnh nội soi khác nhau trên từng bệnh nhân: có thể nhẹ vừa hay nặng • Tổn thƣơng hình lát đá và có các chấm

• Phân bố thƣờng ở phình vị và thân nhiều

đỏ trên hình ảnh nội soi.

hơn ở hang vị.

• Khi giảm áp lực cửa hình ảnh tổn thƣơng

cũng có đáp ứng

• Điều trị: Chẹn β, TIPS

BỆNH LÝ NÃO GAN PHÂN LOẠI: Có 3 týp: - Týp A: Liên quan đến các nguyên nhân gây

- Týp B: Liên quan đến các nối tắt cửa chủ

suy gan cấp.

ngoài gan.

- Týp C: Gặp trong xơ gan và các nối tắt cửa

chủ bên trong

BỆNH LÝ NÃO GAN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG - Gặp 30-70% trƣờng hợp xơ gan .

- Phát hiện bằng các biểu hiện rối loạn tinh

thần kinh,và các tét đánh giá .

- Có thể cải thiện bằng thụt tháo, lactulose,

kháng sinh diệt khuẩn cọng sinh

CẬN LÂM SÀNG BỆNH LÝ NÃO GAN

• Tăng NH3 máu ĐM. • Tăng Glutamin dịch não tuỷ. • Bất thƣờng sóng điện não.

CHẨN ĐOÁN

• Có bệnh lý gan cấp hay mạn. • Có dấu suy gan ,+/- tăng áp TMC. • Có dấu tổn thƣơng thần kinh. • Có yếu tố nguy cơ . • Bất thƣờng về CLS và EEG

ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ NÃO GAN

- Nhiễm trùng. - Chảy máu tiêu hóa. - Chế độ ăn giàu đạm - Dùng thuốc an thần. - Táo bón.

• Điều trị yếu tố khởi phát. • • • • • • Lactulose: đi cầu khoảng 3 lần/j, thụt tháo. • Hạn chế protein ( ngắn ngày) • Kháng sinh diệt khuẩn • Ức chế thụ thể BZ: Flumazenil