Bài giảng Điều trị xơ gan

ĐIỀU TRỊ XƠ GAN

 ÐẠI CƯƠNG  CHẨN ĐOÁN  PHÂN LOẠI  ÐIỀU TRỊ  TIÊN LƯỢNG

Võ Thị Mỹ Dung mydungvothi@ump.edu.vn

MỤC TIÊU



hội chứng gan thận bệnh não gan phòng ngừa XHTH do

Trình bày chế độ ăn trong điều trị xơ gan Trình bày điều trị báng bụng do xơ gan Trình bày điều trị viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát trong xơ gan Trình bày điều trị Trình bày điều trị Trình bày điều trị vỡ giãn tĩnh mạch thực quản

ĐẠI CƯƠNG

 Bệnh gan mạn tính - mô xơ khắp gan - nốt tân sinh - không có chức năng gan

 Căn nguyên

 Kết quả cuối cùng như nhau

- Bệnh gan do rượu - Nhiễm virus mạn - NASH

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán Xơ gan dựa vào 1. Lâm sàng

 Suy tế bào gan  Tăng áp cửa 2. Cận lâm sàng

Classification of cirrhosis

– Stage 1 & 2: compensated cirrhosis

– Stage 3 & 4: decompensated cirrhosis

· stage 1: no varices, no ascites

· stage 2: varices, no ascites

· stage 3: ascites, varices ( )

· stage 4: bleeding, ascites ( )

D’Amico G. Esophageal varices: from appearance to rupture; natural history and prognostic indicators. In: Groszmann RJ, Bosch J, editors. Portal hypertension in the 21st century. Dordrecht: Kluwer; 2004. p.147–154

BIẾN CHỨNG CỦA XƠ GAN MẤT BÙ

Tổn thương thận cấp

Xơ gan còn bù

Báng bụng

HCGT

TALTMC

VPMNKNP

XHTH

Xơ gan mất bù

Bệnh não gan

Suy gan

Vàng da

ĐIỀU TRỊ

 Xơ gan: bệnh đe dọa đời sống



Không có trị liệu nào

chữa lành xơ gan hoặc phục hồi mô sẹo ở gan



Điều trị nhằm

làm chậm tổn thương gan ngăn ngừa biến chứng

ĐIỀU TRỊ



Điều trị nguyên nhân Tránh làm tổn th

ương gan

−



Không uống rượu bia Chủng ngừa HAV, HBV, phế cầu, cúm Tránh các thuốc độc gan Điều trị nâng đỡ: dinh dưỡng Phòng ngừa & điều trị biến chứng Ghép gan

ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN

 Rượu bia: ngừng uống rượu bia  Viêm gan HBV: nucleoside, nucleotide

− Lamivudine − Entecavir

– Adefovir – Tenofovir

 Viêm gan HCV genotype 1-6 − Phác đồ dựa Interferon − Sofosbuvir/Ledipasvir ± Ribavirin (1) − Sofosbuvir + Ribavirin (2)

NHU CẦU DINH DƯỠNG

Nhu cầu dinh dưỡng

Bệnh gan

NL cơ bản

% CHO

% Béo

Năng lượng

Đạm

XG không BC

30-40

67-80%

20-33%

1-1,5

1-1,8 1-1,5

40-50 30-40

72% 73-80%

28% 20-27%

0,4-1,2 0,4

25-40 20-35

75% 75-86%

25% 14-25%

XG có biến chứng Suy dinh dưỡng Ứ mật Bệnh não gan Độ 1 - 2 Độ 3 - 4

Chế độ ăn · Xơ gan không biến chứng:

· Có ứ dịch: hạn chế natri, giảm muối ăn

chế độ ăn đủ năng lượng & đạm

- lý tưởng: 2 g muối/ngày - vừa phải: 4,6-5,2 g muối/ngày - dùng muối kali, có thể gây ↑ kali máu · Hạn chế nước: hạ natri máu do pha loãng · Cung cấp a-xít amin chuỗi ngắn · Bổ sung vitamin

ĐIỀU TRỊ BÁNG BỤNG

Điều trị báng bụng



Báng bụng: dịch > Lâm sàng:

25 mL lượng rất ít bụng chướng to



 1,1 g/dl: tăng áp cửa

Chọc dò · chẩn đoán: báng bụng lần đầu · nghi ngờ báng bụng ác tính · nghi ngờ VPMNKNP · chọc dò điều trị SAAG Biến chứng: xuất huyết, thủng

Điều trị báng bụng



Mục

đích điều trị

−

lượng dịch trong ổ bụng phù chân

−

Giảm Giảm Phòng

ngừa tái tích tụ sau điều trị

Điều trị báng bụng

 Thuốc lợi tiểu

− bắt đầu cùng với hạn chế muối − sử dụng đến khi kiểm soát báng bụng − ngừng khi creatinine máu tăng − mục tiêu: giảm cân

Thuốc lợi tiểu



Mục tiêu ▪  cân 300-500 g/ngày: báng bụng ▪  cân 0,8-1 kg/ngày: báng bụng + phù Đánh giá đáp ứng ▪ Không đáp ứng:  <2 kg/tuần ▪ Không dung nạp thuốc: tác dụng phụ

Lựa chọn thuốc lợi tiểu

 1 thuốc lợi tiểu: Spironolactone - Báng bụng độ 2-3, lần đầu - Na niệu >30 mEq/L: Spironolactone

 2 thuốc lợi tiểu

- Báng bụng độ 2-3, tái phát - Na niệu 10-30 mEq/L

 2 thuốc lợi tiểu + chọc tháo dịch báng - Báng bụng ảnh hưởng hô hấp - Na niệu <10 mEq/L

Thuốc lợi tiểu

 Spironolactone (kháng aldosterone)

▪ 50-100 mg/ngày, uống 1 lần, sáng ▪ tăng liều dần mỗi lần 100 mg/7 ngày

- kiểm soát giảm cân - liều tối đa 400 mg - theo dõi tác dụng phụ

▪ tác dụng phụ:  K+ máu, nữ hóa vú

Thuốc lợi tiểu



Lợi tiểu quai: Furosemide

- 20-40 mg/ngày, uống 1 lần, sáng - tăng liều dần mỗi lần 40 mg - liều tối đa 160 mg/ngày - phối hợp: Spiro/Furo = 100:40 - tăng bắt giữ Na ở ống lượn xa, góp

Thuốc lợi tiểu

 Giữ kali: Amiloride, Triamterene − nếu bị nữ hóa tuyến vú & đau

 Thải kali: Bumetanide

− 0,5 đến 2 mg/ngày, uống − phối hợp Spironolactone

Thuốc lợi tiểu



Phối hợp kháng viêm nonsteroid

▪ giảm tác dụng lợi niệu ▪ tăng nguy cơ suy thận



Biến chứng

▪ tổn thương thận cấp ▪ bệnh não gan ▪ hạ natri máu ▪ co thắt cơ ▪ vú to & đau

Điều trị báng bụng



Chọc tháo: hiệu quả, ít tốn kém · tiếp tục lợi tiểu để tránh BB tái phát · chọc tháo dịch báng lượng lớn - báng bụng lượng nhiều - báng bụng ảnh hưởng đến hô hấp - khó chữa với thuốc lợi tiểu - không dung nạp được tác dụng phụ

· biến chứng

- rối loạn chức năng tuần hoàn - rối loạn chức năng thận - bệnh não gan - chảy máu, dò…

Chọc tháo dịch báng lượng lớn



Truyền Albumin

6-8 g/lít dịch báng

- trong vòng 6 giờ chọc tháo - tổn thương thận cấp - báng bụng không phù chân



Truyền huyết tương tổng hợp

- kém hiệu quả - không cải thiện sống còn

Điều trị báng bụng

 Peritoneovenous shunts  TIPS: Transjugular Intrahepatic

Portosystemic Shunt ▪ Chỉ định

▪ Chống chỉ định

- báng bụng kháng trị - chọc tháo dịch lượng lớn >2-3 lần/tháng

- bilirubin >3 mg% - Child-Pugh >11 - >70 tuổi - suy tim

Điều trị báng bụng



TIPS · Biến chứng

- tắc nghẽn stent - chảy máu - nhiễm trùng - tổn thương tim phổi - bệnh não gan

VIÊM PHÚC MẠC NHIỄM KHUẨN TỰ PHÁT (NGUYÊN PHÁT)

VIÊM PHÚC MẠC NHIỄM KHUẨN TỰ PHÁT



-30% bệnh nhân nằm viện -3,5% bệnh nhân điều trị ngoại trú

ường gặp

Dịch tễ học 10· 1,5 vi khuẩn th - Escherichia coli - Klebsiella - Streptococcus pneumoniae hiếm nhiễm trùng nhiều loại vi khuẩn

VPMNKNP

 Lâm sàng

– bệnh não gan – choáng nhiễm trùng – tiêu chảy

Xơ gan báng bụng kèm − đau bụng − sốt − nôn − xuất huyết tiêu hóa

VPMNKNP: không có dấu hiệu nhiễm trùng Triệu chứng xấu hơn  chọc dò dịch báng

Chẩn đoán VPMNKNP



Cận lâm sàng

Bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐN) trong dịch báng > 250 /mm3

VPMNKNP cấy (+) VPMNKNP cấy (–) Du khuẩn báng

BCĐN dịch báng > 250/mm3 > 250/mm3 < 250/mm3 Cấy dịch báng (+) (–) (+)

10-20% trường hợp nhuộm gram phát hiện vi khuẩn

Điều trị VPMNKNP

▪

3 tiêm mạch

Kháng sinh theo kinh nghiệm 5 - 7 ngày Thời gian: Cephalosporin thế hệ - Ceftriaxone 1-2 g tiêm mạch/ ngày - Cefotaxime 1-2 g tiêm mạch/ 6-8 giờ - Cefotaxime 1 g tiêm mạch/ 12-24 giờ

Điều trị VPMNKNP

▪ Ofloxacin uống 400 mg hai lần/ngày

- bệnh nhân nội trú - không tiền căn sử dụng quinolone - không nôn - không sốc - không có bệnh não gan độ II-IV - creatinine máu ≤ 3 mg/dl

VPMNKNP

▪ Chọc dò dịch báng kiểm tra - thời điểm: sau 48-72 giờ - lâm sàng không cải thiện - điều trị hiệu quả: BCĐNTT  ít nhất 50%

▪ Yếu tố nguy cơ suy thận

- thời điểm chẩn đoán, có chỉ định truyền

albumin: 1,5 g/kg cân nặng

PHÒNG NGỪA VIÊM PHÚC MẠC NHIỄM KHUẨN TỰ PHÁT (NGUYÊN PHÁT)

Chỉ định phòng ngừa VPMNKNP

 Sau điều trị VPMNKNP  Xuất huyết tiêu hóa  Nguy cơ cao VPMNKNP

- Protein dịch báng <1,5 g/dl ▪ Bilirubin máu >3 mg/dl

Creatinine máu >1,2 mg/dl BUN 25 mg/dl

▪ Natri máu 130 mEq/l

- Protein dịch báng 1 g/dl

Thời gian phòng ngừa VPMNKNP



Sau đợt điều trị VPMNKNP

- không xác định - hết báng bụng



Đang bị xuất huyết tiêu hóa

- 7 ngày



Bệnh nhân nguy c

ơ cao

- trong thời gian nằm viện

Kháng sinh phòng ngừa VPMNKNP



−

đợt điều trị VPMNKNP 400 mg/ngày

−

Norfloxacin Ciprofloxacin Trimethoprim

500-1.000 mg/ngày -Sulfamethoxazole 960mg/ngày



−

Đang bị XHTH Norfloxacin Ceftriaxone

400 mg X 2 lần/ngày X 7 ngày 1 g tiêm mạch/ngày X 7 ngày

TỔN THƯƠNG THẬN CẤP

Theo Hội báng bụng quốc tế (ICA) 2015 Định nghĩa TTTC trong XG: Creatinine HT tăng ≥0,3 mg/dl trong 48 giờ hoặc tăng ≥50% so với giá trị cơ bản được biết hoặc giả định trong 7 ngày

SUY THẬN TRONG XƠ GAN

Xơ gan còn bù

Xơ gan mất bù

Tăng kháng trở mạch máu trong gan Tăng áp cửa trung bình

Xơ hóa gan tiến triển Tăng áp cửa nặng Sự chuyển chỗ vi khuẩn

Giãn động mạch tạng

Giãn nặng động mạch tạng

 thể tích máu hữu hiệu

 thể tích máu hữu hiệu Kích hoạt hệ co mạch

1  cung lượng tim

Giữ natri, nước Hình thành báng bụng

1

2 2  thể tích

huyết tương

 Kích hoạt hệ co mạch Suy giảm chức năng tim

Suy thận

Phục hồi thể tích tuần hoàn hữu hiệu

Nguồn: Gines P, Schrier RW. (2009). Renal failure in cirrhosis. N Engl J Med, 361(13), 1279-1290

RỐI LOẠN CHỨC NĂNG THẬN TRONG XGMB

Xơ gan tăng áp cửa

Tăng cung lượng tim

Giãn động mạch tạng & Giảm thể tích tuần hoàn hữu hiệu

Hồi phục cân bằng nội môi tạm thời

Kích hoạt RAAS, SNS, ADH

Bệnh cơ tim do xơ gan

Giữ natri-nước

Co mạch ngoài tạng

Giảm tưới máu thận

Quá tải thể tích Báng bụng

Nhiễm trùng, Hạ áp, XHTH, Thuốc độc thận

Tổn thương thận cấp

Nguồn: Russ KB, Stevens TM & Singal AK. (2015). Acute Kidney Injury in Patients with Cirrhosis. J Clin Transl Hepatol,3(3),195-204

Các bước điều trị tổn thương thận cấp theo ICA

TTTC giai đoạn 1

TTTC giai đoạn 2 và 3

• •

Ngừng thuốc lợi tiểu (nếu trước đó chưa ngừng) và tăng thể tích huyết tương bằng albumin (1 g/kg) trong 2 ngày

•

ương, nếu có

Theo dõi sát Loại bỏ yếu tố thúc đẩy (ngừng thuốc độc thận, thuốc giãn mạch, NSAID, giảm/ngừng thuốc lợi tiểu, điều trị nhiễm trùng) Tăng thể tích huyết t giảm thể tích

Đáp ứng

Có

Không

Hồi phục

Ổn định

Tiến triển

Đáp ứng tiêu chuẩn HCGT

Theo dõi sát

Có

Không

Tiếp tục điều trị TTTC

Điều trị đặc hiệu đối với thể TTTC

Thuốc co mạch và albumin

HỘI CHỨNG GAN THẬN

 Tiêu chuẩn chính (tất cả các tiêu chuẩn chính)

 Độ lọc cầu thận thấp, biểu hiện creatinine máu >1,5

mg/dL hoặc độ thanh thải creatinine 24 giờ <40 ml/phút

 Không: bị sốc, nhiễm khuẩn và mất dịch, điều trị với

thuốc độc thận

 Không có sự cải thiện bền vững chức năng thận (giảm creatinine máu <1,5 mg/dL hoặc tăng độ thanh thải creatinine >40 ml/phút) sau khi ngưng thuốc lợi tiểu và tăng thể tích huyết tương

 Protein niệu ít hơn 500 mg/ngày và không có bằng

chứng của bệnh nhu mô thận hoặc tắc nghẽn đường niệu trên siêu âm

HEPATOLOGY January 1996

Tiêu chuẩn chẩn đoán HCGT Hội báng bụng quốc tế 1996

Tiêu chuẩn phụ (không cần thiết, nhưng cung cấp bằng chứng hỗ trợ)  thể tích nước tiểu ít hơn 500 ml/ngày  nồng độ natri niệu ít hơn 10 mEq/L  độ thẩm thấu nước tiểu > độ thẩm thấu huyết

tương

 số lượng hồng cầu trong nước tiểu ít hơn 50/quang

trường phóng đại

 nồng độ natri huyết thanh lớn hơn 130 mEq/L

HEPATOLOGY January 1996

Tiêu chuẩn chẩn đoán HCGT EASL 2010 & AASLD 2011

 Xơ gan có báng bụng



>133 mmol/l (1,5 mg/dl)



 133



Creatinine máu Creatinine máu không cải thiện (giảm đến nồng độ mmol/l) sau ít nhất 2 ngày ngừng điều trị lợi tiểu & tăng thể tích huyết tương bằng albumin – 1 g albumin /ngày/kg P, tối đa 100 g albumin /ngày Không bị sốc Không sử dụng thuốc độc thận Không có bệnh nhu mô thận mạn được xác định dựa vào đạm niệu >500 mg/ngày, tiểu máu vi thể (>50 hồng cầu/ quang trường phóng đại) và/hoặc không có bất thường ở thận trên siêu âm

Salerno F, Gerbes A, Gines P, et al (2007). Diagnosis, prevention and treatment of hepatorenal syndrome in cirrhosis. Gut 56(9),1310-1318

Tiêu chuẩn chẩn đoán HCGT Hội báng bụng quốc tế 2015

 Chẩn đoán xơ gan kèm báng bụng  Chẩn đoán TTTC theo tiêu chuẩn TTTC của ICA  Không đáp ứng sau 2 ngày liên tục ngừng thuốc lợi tiểu và

tăng thể tích huyết tương với albumin 1 g/kg cân nặng

 Không sốc  Không sử dụng các thuốc độc thận (NSAID,

aminoglycoside, thuốc cản quang…)

 Không có dấu hiệu của tổn thương thận cấu trúc, như

không có protein niệu (>500 mg/ngày), không có tiểu máu vi thể (>50 hồng cầu/quang trường phóng đại), thận bình thường trên siêu âm

ICA 2015

Hội chứng gan thận



−

Hội chứng gan thận type I

2 tuần)



suy thận thiểu niệu tiến triển nhanh (< không đáp ứng với truyền dịch

− −  gấp đôi Cre/máu ban đầu đến >2,5 mg/dl −  ClCr 50% đến mức <20 ml/phút Hội chứng gan thận type

2

−

ơn nhưng liên tục

tiến triển chậm h thường báng bụng kháng trị lợi niệu

ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG GAN THẬN

ĐIỀU TRỊ TƯƠNG LAI

ĐIỀU TRỊ HIỆN TẠI

Điều trị hàng đầu

Ghép gan

Terlipressin kèm Albumin

Terlipressin truyền liên tục Terlipressin sau TIPS Hệ thống hỗ trợ gan ngoài cơ thể

Điều trị hàng thứ hai

Các thuốc co mạch khác + Albumin

Noradrenaline

Midrodrine

TIPS

Điều trị thay thế thận

Journal of Hepatology 2010 vol. 53; 1135–1145

Điều trị HCGT týp 1



Thuốc co mạch:

Terlipressin

▪

thời gian điều trị 5–15 ngày

▪

1 mg/4–6 giờ tiêm tĩnh mạch, tăng dần đến

Nên điều trị sớm, Liều 2 mg/4–6 giờ sau 3 ngày nếu không đáp ứng ▪ Đáp ứng khi creatinine HT giảm ≥25% so với

▪

5 mg/dl

▪

7 mg/dl,

trước khi điều trị hoặc <1,5 mg/dl Giảm đáp ứng khi creatinine HT > Khả năng loại bỏ HCGT tốt nhất khi creatinine HT <3 mg/dl, áp lực động mạch trung bình 12– 24 giờ tăng 10 mmHg Dự báo không hiệu quả: creatinine HT > tăng hoặc không giảm sau 72 giờ

Điều trị HCGT týp 1



Albumin

▪

ược sử dụng đồng

▪

Albumin truyền tĩnh mạch đ thời với thuốc co mạch Li

ều 1 g/kg/ngày đầu tiên, sau đó 20–40g /ngày

BỆNH NÃO GAN

Bệnh não gan

 Hội chứng rối loạn ý thức &

thay đổi hoạt động thần kinh cơ

 Thường xảy ra ở trong suy tế bào gan cấp

hoặc mạn hoặc có thông nối cửa chủ

 Cơ chế bệnh sinh còn tranh cãi &

có sự tham gia của nhiều chất trung gian

Phân độ BNG



I: thay đổi chu kì ngủ, hơi lú lẫn,



Độ dễ bị kích thích, run vẫy Độ II: ngủ lịm, mất định hướng, thái độ bất thường, run vẫy Độ III: lơ mơ, lú lẫn nặng, hung hăng, run vẫy Độ IV: hôn mê

Yếu tố thúc đẩy BNG

▪

Tăng urê huyết Thuốc an thần, thuốc hướng tâm thần Dẫn xuất á phiện Xuất huyết tiêu hóa

▪ ▪  kali máu & kiềm máu (lợi tiểu, tiêu chảy)

▪

Chế độ ăn nhiều đạm, bón Nhiễm trùng Rối loạn chức năng gan tiến triển Thông nối cửa chủ (phẫu thuật, TIPS)

Chẩn đoán bệnh não gan

▪

Biểu hiện đa dạng Thay đổi tâm thần kinh nhẹ  hôn mê : bệnh não gan độ I-III, Run vẫy

không đặc hiệu

▪

sóng ba pha, chậm, biên độ cao

▪

EEG: Định lượng

NH3 máu

không nhạy & không đặc hiệu

Mục tiêu điều trị BNG

 Nhận biết & điều trị

nguyên nhân & yếu tố thúc đẩy  Giảm sản xuất – hấp thu NH3 & các độc

chất khác từ ruột: - giảm & thay đổi đạm trong chế độ ăn - thay đổi vi khuẩn đường ruột - thay đổi môi trường đường ruột - làm trống đường ruột

 Thay đổi dẫn truyền thần kinh

Điều trị yếu tố thúc đẩy



Tránh sử dụng thuốc an thần Chống chỉ định Morphine, Paraldehyde Không sử dụng acid amin dạng uống Không dùng thuốc lợi tiểu Bổ sung kali Bổ sung kẽm XHTH: cầm máu, loại bỏ máu

Giảm sản xuất – hấp thu NH3



Chế độ ăn Kháng sinh Lactulose Thụt tháo

Chế độ ăn trong điều trị BNG

 Cơn cấp: đạm giảm còn 20 g/ngày



25-35 kcal/kg: miệng, tĩnh mạch , tăng dần 10 g đạm /ngày

−

Lượng calo > Nếu hồi phục Nếu tái phát, trở lại mức điều trị trước Đạm thực vật

−

thải trừ nitơ qua phân

nếu không dung nạp đạm động vật NH3, methionine, acid amin thơm ít sinh nhuận trường hơn & tăng lượng chất xơ tăng sự hợp nhất & gây đầy hơi, tiêu chảy & nhiều phân

Kháng sinh trong điều trị BNG

 Neomycin  sản xuất NH3 đường tiêu hóa

− Liều: 500-1000 mg mỗi 6 giờ

thụt giữ 100-200 mL dung dịch 1%

− Thời gian: 5-7 ngày − Phối hợp Lactulose có tác động hiệp lực − 1-3% hấp thu, nguy cơ suy thận & độc tai

Kháng sinh trong điều trị BNG



−

250 mg uống mỗi 6-8 giờ ư neomycin

−

Metronidazole hiệu quả nh độc tính trên hệ thần kinh trung ương



−

Rifaximin

−

1-3



không được hấp thu hiệu quả đối với bệnh não gan độ liều

−

400 mg uống 3 lần mỗi ngày 250mg X 4 /ngày Vancomycin

sử dụng khi kháng lactulose

Lactulose trong điều trị BNG



 -1,4-galactosido-fructose – dissacharide ở ruột phân hủy thành a-xít lactic



-xít



NH3

 rút ngắn diễn tiến bệnh của BNG sau XHTH

vi khuẩn giảm pH của phân, phân có tính a tăng khả năng thẩm thấu của đại tràng tạo thuận lợi cho sự phát triển của vi khuẩn lên men lactose ức chế vi khuẩn tạo giảm quá trình ion hóa & hấp thu NH3

Lactulose trong điều trị BNG



15-45 ml uống 2-4 lần/ngày



Liều đầu: Liều duy trì điều chỉnh để



−

tiêu phân mềm 3-5 lần /ngày Không sử dụng khi liệt ruột, tắc ruột Tác dụng phụ

−

ơi, tiêu chảy, đau bụng

•

đầy h tiêu chảy nặng: •  Na,  K & kiềm máu

thể tích máu , suy thận

Thụt tháo trong điều trị BNG

 Bệnh não gan do bón:

 Thụt tháo bằng lactulose tốt hơn nước

giảm khi đi tiêu trở về bình thường  Dịch thụt tháo: trung tính hoặc có tính acid để làm  sự hấp thu NH3

 Thụt tháo bằng MgSO4: tăng Mg máu  Thụt tháo với Phosphate an toàn hơn Mg

300 mL lactulose + 700 mL nước nhỏ giọt

Thay đổi dẫn truyền thần kinh

Benzoate natri & L-ornithine-L-aspartate

−

Benzoate natri làm tăng bài tiết NH3 niệu

  L-ornithine-L-aspartate thúc đẩy gan loại NH3 kích thích hoạt động chu trình urea gan thúc đẩy tổng hợp glutamine − thuốc: uống, tiêm tĩnh mạch

→  nồng độ NH3 & cải thiện bệnh não

Thay đổi dẫn truyền thần kinh



Levodopa & Bromocriptine

−

Bệnh não có thông nối cửa chủ Levodopa



tiền thân của Dopamine gây tình trạng thức tỉnh

−

Bromocriptine

chất đối vận thụ thể Dopamine đặc hiệu cải thiện khả năng tâm thần & EEG

Thay đổi dẫn truyền thần kinh



−

Flumazenil

đối kháng thụ thể Benzodiazepine cải thiện rõ tình trạng thần kinh & EEG thời gian hoạt động rất ngắn

Thay đổi dẫn truyền thần kinh

 Các a-xít amin chuỗi ngắn Xơ gan

− Các AA chuỗi ngắn , các AA thơm  − Tỉ lệ AA chuỗi ngắn / thơm 

Truyền dịch AA chuỗi ngắn nồng độ cao → kết quả khác nhau, do khác biệt về: − Thành phần của các dung dịch AA − Cách sử dụng − Đối tượng nghiên cứu

Điều trị Bệnh não gan



Những biện pháp khác

−

Các ph ương pháp hỗ trợ gan tạm thời



phức tạp không thích hợp với BNG do xơ gan

−

Ghép gan

trị liệu cuối cùng

PHÒNG NGỪA XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO VỠ TĨNH MẠCH THỰC QUẢN

Phòng ngừa XH do vỡ GTMTQ



Nội soi

−

Thắt TMTQ giãn Chích x

ơ TMTQ giãn

 Thuốc chẹn beta

Thuốc chẹn beta không chọn lọc

−

ức chế thụ thể beta trên các mạch máu tạng   cung lượng tim,  dòng máu tĩnh mạch cửa   áp tĩnh mạch cửa

−  kháng trở bàng hệ quanh hệ cửa   dòng

−  xuất huyết khi nhịp tim  25% nhịp cơ bản −  nguy cơ xuất huyết tiên phát khoảng 50%

−

máu bàng hệ

1/3 bệnh nhân không dung nạp thuốc khoảng không ngăn ngừa hình thành giãn tĩnh mạch

Thuốc chẹn beta không chọn lọc



−

Chỉ định chức năng gan tốt (Child A, B) tuân thủ điều trị

Thuốc chẹn beta không chọn lọc



Chống chỉ định

−

50 lần/phút

−

hen, bệnh phổi tắc nghẹn mạn (COPD) nhịp tim chậm < hội chứng suy nút xoang 2 hoặc 3 blốc nhĩ thất độ sốc, hạ huyết áp nặng suy tim sung huyết không kiểm soát đ

ược

Thuốc chẹn beta không chọn lọc

 Dược động học thuốc propranolol

−

1-3 giờ sau uống

−

3-4 giờ

−

hấp thu nhanh & hoàn toàn đạt nồng độ đỉnh hoạt tính sinh học tăng khi bị suy gan thời gian bán hủy có ái lực với mô mỡ

− 4-hydroxypropranolol – chất chuyển hóa, cũng có hoạt tính dược lý, thời gian bán hủy 5,2-7,2 giờ

Thuốc chẹn beta không chọn lọc

 Tác dụng phụ

− Buồn nôn, tiêu chảy − Co thắt phế quản, khó thở − Lạnh đầu chi, hội chứng Raynaud nặng hơn − Chậm nhịp tim, hạ huyết áp, suy tim − Mệt mỏi, chóng mặt, thị lực bất thường −  tập trung, ảo giác, mất ngủ, ác mộng − Rối loạn chuyển hóa glucose & lipid

Phòng ngừa XHTH do vỡ giãn TMTQ

Thuốc

· Propranolol · Nadolol · Timolol · Isosorbide Liều đầu / ngày 20 mg x 2 40 mg 10 mg 20 mg x 2 Liều điều trị / ngày 40-180 mg 40-160 mg 5-40 mg 20 mg x 3-4

5-mononitrate