Bài giảng Xơ gan - ThS. Nguyễn Thái Bình

X¥ GAN

Th¹c sü NguyÔn Th¸i B×nh Bé m«n Néi tæng hîp- §¹i häc Y Hµnéi

 Môc tiªu häc tËp

1)

2)

3)

4)

5)

Nªu ® îc c¸c nguyªn nh©n th êng gÆp cña x¬ gan Tr×nh bµy ® îc triÖu chøng l©m sµng cña x¬ gan Tr×nh bµy ® îc c¸c xÐt nghiÖm th«ng th êng trong chÈn ®o¸n x¬ gan Tr×nh bµy ® îc c¸c biÕn chøng cã thÓ gÆp trong x¬ gan Tr×nh bµy c¸c ph ¬ng ph¸p ®iÒu trÞ trong x¬ gan

 Nguyªn nh©n : Viªm gan B, Viªm gan C,

NghiÖn r îu, Hemochromatosis

 BiÕn chøng nÆng: cæ ch íng, nhiÔm trïng

DMB, XHTH do vì TMTQ, BÖnh n·o

gan, HC gan thËn, Ung th gan

 Child Pugh: tiªn l îng, ngu;y c¬ XHTH vµ

tñ vong sau mæ

H×nh ¶nh kho¶ng Disse

CÊu tróc xoang gan

M« bÖnh häc gan

Tieu thuy gan hinh luc lang

Tieu thuy gan

Mo benh hoc gan

1.§¹I C¦¥NG

1.1.Kh¸i niÖm -WHO: qu¸ tr×nh x¬ ho¸ lan to¶, lµm ®¶o lén cÊu tróc cña

gan bt b»ng c¸c tiÓu thuú t©n t¹o

1.2.Ph©n lo¹i 1.2.1.H×nh th¸i: -micronodular (<3mm): r îu, nhiÔm s¾t, t¾c mËt, t¾c m¹ch

gan

-macronodular(>3mm): VGM do virut, thiÕu 1antitrypsin, x¬

gan ø mËt tiªn ph¸t

-mixed 1.2.2.Theo nguyªn nh©n: 2 nguyªn nh©n lín lµ r îu vµ VGM

do virut

1.§¹I C¦¥NG

1.3.Nguyªn nh©n 1.3.1.VGM do virut: B,C,D,G 1.3.2.R îu 1.3.3.ChuyÓn ho¸: Hemochromatosis, Wilson, ThiÕu

1antitrypsin, C¸c bÖnh chuyÓn ho¸ cã tÝnh chÊt di truyÒn

1.3.4.BÖnh lý ® êng mËt -T¾c mËt ngoµI gan -T¾c mËt t¹i gan: CBP, CSP -BÖnh ® êng mËt ë trÎ em: Byler, Alagille, Aagenae.. 1.3.5.T¾c m¹ch m¸u ë gan: HC Budd Chiarri, BÖnh t¾c TM,

Suy tim ph¶I nÆng

1.3.6.Do dïng thuèc, chÊt ®éc vµ chÊt ho¸ häc 1.3.7.BÖnh MD: Viªm gan tù miÔn, 1.3.8.Miscellaneous

1.®¹i c ¬ng

1.4.Gi¶i phÉu bÖnh 1.4.1.§¹i thÓ: bÒ mÆt kh«ng ®Òu, nodule vµng, kÝch th íc

thay ®æi

1.4.2.M« bÖnh häc -H×nh thµnh c¸c nodule -X¬ ho¸ -CÊu tróc gan bÞ ®¶o lén -Tæn th ¬ng TB gan 1.4.3.Gióp x¸c ®Þnh nguyªn nh©n -Ho¸ m« miÔn dÞch: Viªm gan B -PCR: Viªm gan C -§Þnh l îng ®ång: BÖnh Wilson -PAS(+): ThiÕu alpha1 anti trypsin

3.ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh

3.1.TriÖu chøng l©m sµng: ®a d¹ng, tuú theo giai ®o¹n

3.1.1.HC suy TB gan:

-MÖt mái: kh«ng ®Æc hiÖu, h»ng ®Þnh

-BÖnh n·o gan

-H¬I thë cã mïi gan

-C¸c biÓu hiÖn ë da: Sao m¹ch, lßng bµn tay son, ngãn tay dïi trèng, mãng tay cã mµu tr¾ng, xuÊt huyÕt d íi da.

-C¸c biÓu hiÖn néi tiÕt: Vó to, Duypuytren’s, teo tinh hoµn- ë

nam giíi. MÊt kinh v« sinh ë n÷ giíi

-

 BiÓu hiÖn bÖnh gan m¹n tÝnh

H×nh ¶nh sao m¹ch ë c¸nh mòi tr¸i

3.ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh

►HC t¨ng ¸p lùc TM cöa: -L¸ch to, -TuÇn hoµn bµng hÖ cöa chñ, -HC Cruveilhier Baugramten, -XHTH ►Cæ ch íng -DMB: dÞch thÊm -C¸c yÕu tè khëi ph¸t: VG do r îu, HCC, XHTH, NhiÔm trïng, ChÕ ®é ¨n nhiÒu muèi, Ngõng ®iÒu trÞ lîi tiÓu ►Gan to: kÝch th íc thay ®æi, bÒ mÆt gan ®Òu, mËt ®é

ch¾c, bê gan s¾c ►C¸c dÊu hiÖu kh¸c: -vµng da, -tr/c tuú theo nguyªn nh©n (tr/c cña nghiÖn r îu)

 H×nh ¶nh cæ ch íng do x¬ gan: cæ ch íng + tuÇn hoµn bµng hÖ

3.ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh

3.2.C¸c xÐt nghiÖm 3.2.1.XÐt nghiÖm th¨m dß chøc n¨ng gan ►HC huû ho¹i TB gan: AST, ALT t¨ng ►HC ø mËt: BR , Photphataza kiÒm ►HC suy TB gan: TP , Albumin 3.2.2.C¸c xÐt nghiÖm huyÕt häc ►ThiÕu m¸u ►Gi¶m BC vµ TC 3.2.3.Néi soi: ph¸t hiÖn tr/c HC t¨ng ¸p lùc TM cöa: ►d·n TMTQ, d·n TM d¹ dµy. ►tån th ¬ng d¹ dµy do TM cöa

3.ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh

3.2.4.Th¨m dß h×nh th¸i ►Siªu ©m gan: -KÝch th íc, bê gan mÊp m«, ph¸t hiÖn HCC; -DÊu hiÖu TM cöa: l¸ch to, TM cöa>12mm, d·n TMMTTT vµ

TM l¸ch, THBH cöa chñ ►CT bông: gièng nh x¬ gan ►MRI: m¹ch m¸u gan 3.2.5.Sinh thiÕt gan: qua da, hay qua ® êng TM c¶nh 3.3.Ph¸c ®å chÈn ®o¸n ►Gan to→ Sinh thiÕt gan ►HC suy TB gan→ Sinh thiÕt gan ►HC t¨ng ¸p lùc TM cöa ®¬n ®éc→ SOB, ST gan ►HC suy TB gan+ HC t¨ng ¸p lùc TM cöa→ ChÈn ®o¸n x¸c

®Þnh

H×nh ¶nh siªu ©m cña gan x¬: bß gan mÊp m«, DMB, thµnh tói mËt dµy

H×nh ¶nh d·n tÜmh m¹ch thùc qu¶n ®é 3 ph¸t hiÖn qua néi soi

H×nh ¶nh d·n tÜnh m¹ch d¹ dµy

4.BiÕn chøng

4.1.Cæ ch íng 4.2.NhiÔm trïng DMB: ®au bông, sèt cao, HC suy TB gan -DMB: dÞch tiÕt, cÊy DMB: E.Coli, Klebsiella, Streptocoques,

Staphylocoques

4.3.XuÊt huyÕt tiªu ho¸: do d·n vì TMTQ, tæn th ¬ng kh¸c 4.4.BÖnh n·o gan:BÖnh n·o gan +C¸c giai ®o¹n Giai ®o¹n 1: kh«ng cã RLYT, Run vç c¸nh Giai ®o¹n 2: HC co giËt, Run vç c¸nh Giai ®o¹n 3: H«n mª n«ng hay s©u, kh«ng cã dÊu hiÖu ®Þnh

khu, Babinski (+) lan to¶ 2 bªn

+C¸c yÕu tè khëi ph¸t: XHTH, RL n íc ®iÖn gi¶i, NhiÔm trung ®Æc biÖt lµ DMB, Dïng thuèc h íng thÇn, PT nçi cöa chñ

4.5.Ung th gan 4.6.HC gan thËn: Cæ ch íng tr¬ víi ®iÒu trÞ, n íc

tiÓu<500ml/24 giê

-XÐt nghiÖm: Creatinin, Na m¸u, Na niÖu

5.Xö trÝ

5.0. Vác xin dự phòng và loại bỏ tác nhân - Tiêm vác xin dự phòng: + Viêm gan B, A + Tiêm phòng cúm + Tìm phòng nhóm vi khuẩn gây bệnh: phế cấu - Loại bỏ tác nhân gây độc cho gan 5.1.§iÒu trÞ ®Æc hiÖu trong mét sè tr êng hîp -Hemochromatosis -BÖnh Wilson: D-penicillamine -X¬ gan do r îu: ngõng r îu -Thuèc chèng virut viêm gan: thuốc viên và Interferon

5.Xö trÝ

5.2.§iÒu trÞ BC trong phÇn lín c¸c tr êng hîp 5.2.1.§iÒu trÞ cæ ch íng ►Cæ ch íng -NghØ ng¬i: 12-15 giê -ChÕ ®é ¨n nh¹t: 20mEq/24 giê -Dïng thu«c lîi tiÓu +Thuèc lîi tiÓu kh¸ng Aldosteron: Spironolacton, +Furosemide -Theo dâi +L©m sµng: HA, c©n nÆng, n íc tiÓu, vßng bông +XÐt nghiÖm: §G§ m¸u, §G§ niÖu

5.Xö trÝ

►Cæ ch íng tr¬ víi ®iÒu trÞ - H¹n chÕ n íc <500ml/24 giê - Chäc th¸o DMB+TruyÒn Albumin - Thay gan 5.2.2.NhiÔm trïng DMB: - TruyÒn Glucose 5% - Kh¸ng sinh : Augmentin, Cephalosporin trong 2-3 tuÇn - Chäc th¸o DMB+Albumin - §iÒu trÞ phßng h«n mª gan vµ XHTH - Kh«ng ®iÒu trÞ lîi tiÓu

Thay gan - ► HC gan thận

5.Xö TRÝ

5.2.3.XuÊt huyÕt tiªu ho¸ - §iÒu trÞ qua néi soi: Tiªm x¬ hay th¾t TMTQ - §Æt sonde Blakemore - §iÒu trÞ néi khoa: DÉn chÊt cña Vasopressine, Somatostatin - §iÒu trÞ phÉu thuËt, TIPS 5.2.4.§iÒu trÞ bÖnh n·o gan - TruyÒn dÞch ®¹m cÇn thiÕt cho gan, Glucose 5% - NhuËn trµng: Lactulose - Kh¸ng sinh ® êng ruét 5.3.Theo dâi vµ qu¶n lý BN x¬ gan ph¸t hiÖn ung th gan - Siªu ©m 6 th¸ng/lÇn - AFP ë c¸c BN viªm gan B, viªm gan C, Hemochromatosis 5.4.Thay gan trong giai ®o¹n cuèi cña bÖnh

Dông cô tiªm x¬ tÜnh m¹ch thùc qu¶n

 Sonde BLACKEMORE