Bài giảng Cập nhật điều trị xơ gan

CẬP NHẬT

ĐIỀU TRỊ XƠ GAN

GVHD: GS.TS. Trần Văn Huy

TS.BS. Trần Phạm Chí

Học viên: Lê Thị Cẩm Nhi

1. Làm chậm hoặc đảo ngược diễn tiến của bệnh gan

2. Ngăn ngừa tổn thương thêm cho gan ( thuốc,

MỤC TIÊU CỦA ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN XƠ GAN

rượu, nhiễm trùng…)

3. Điều trị biến chứng

4. Dinh dưỡng liệu pháp

5. Xác định thời điểm ghép gan

1. Làm chậm hoặc đảo ngược diễn tiến của bệnh gan

§ Loại bỏ các yếu tố nguy cơ gây ra tổn thương gan

là điều trị nền tảng.

ngăn ngừa sự mất bù và nâng cao hiệu quả điều trị

§ Nghiên cứu Ferreira và cs ở bn viêm gan tự miễn: kết

ở bệnh nhân xơ gan còn bù.

luận điều trị ức chế miễn dịch (prednisolone và

azathioprine) cải thiện điểm số xơ hóa, ngăn chặn sự tiến

triển của bệnh và không phát triển thành xơ gan.

J

Ferreira AR, Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008; 46(1):65-70

1. Làm chậm hoặc đảo ngược diễn tiến của xơ gan

§ Ngưng rượu cải thiện tỷ lệ sống ở bệnh nhân xơ gan do

Steven schenker,, American Association for the Study of Liver Diseases Vol. 4, No. 1, pp. 36S43S. 1984 .

rượu.

1. Làm chậm hoặc đảo ngược diễn tiến của bệnh gan

Adriaan J van der Meer, JAMA, 2012 Dec 26;308(24):2584- 93.

Tác động của đáp ứng virus bền vững trên kết cục ở bn xơ gan do viêm gan C

1. Làm chậm hoặc đảo ngược diễn tiến của bệnh gan

1446 BN được điều trị với entecavir (theo dõi trong 36 ± 13 tháng) và 424 bn chưa điều trị (theo dõi trong 114 ± 31 tháng)

mạn trong 5 năm điều trị, đặc biệt ở những BN đạt ức chế virus bền vững.

Grace Lai-Hung Wong, HEPATOL OGY 2013;58:1537-1547.

KẾT LUẬN: Entecavir làm giảm các biến cố về gan, HCC, tử vong do mọi nguyên nhân và tử vong liên quan bệnh gan ở BN xơ gan do VGVB

1. Làm chậm hoặc đảo ngược diễn tiến của bệnh gan

Một số chiến lược đã được đánh giá để ngăn ngừa diễn

§ Nhắm vào sự bất thường và chuyển vị vi khuẩn đường

tiến của bệnh nhân xơ gan mất bù:

§ Cải thiện chức năng tuần hoàn bị rối loạn (truyền

ruột nhằm cải thiện trục gan ruột

§ Điều trị tình trạng viêm

§ Điều trị tăng áp cửa (thuốc chẹn beta)

EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis, Journal of Hepatology 2018.

albumin kéo dài)

1. Làm chậm hoặc đảo ngược diễn tiến của bệnh gan

Rifaximin được chứng minh có tác dụng có lợi trên điều trị bệnh não

gan, ngăn ngừa phát triển SBP, giảm nội độc tố vi khuẩn và cải thiện

huyết động ở bệnh nhân xơ gan

Francesca Romana Ponziani, World J Gastroenterol. 2015 Nov 21; 21(43): 12322–12333

1. Làm chậm hoặc đảo ngược diễn tiến của bệnh gan

§ Điều trị tình trạng viêm

Simvastatin giảm HPVG 8,3% mà không có tác dụng có hại về huyết động hệ thống, cải thiện chức năng và tưới máu gan. Không có sự thay đổi HVPG ở nhóm giả dược.

Juan G Abraldes, Gastroenterology,2009, May;136(5):1651-8.

- Tránh sử dụng các tác nhân gây tổn thương thêm cho

2. Ngăn ngừa tổn thương thêm cho gan

gan: rượu, NSAIDs, paracetamol (> 2g/ ngày), thảo

- Chủng ngừa viêm gan virus A, B

- Chủng ngừa phế cầu và influenza hàng năm

dược gây độc cho gan, dùng PPI đúng chỉ định…

A Duchin, et al, Arch Intern Med, 2000 Jan 10;160(1):113-5.

Nhiễm trùng là yếu tố thúc đẩy xơ gan mất bù tiến triển các biến chứng nặng nề hơn.

3. Phòng ngừa và điều trị biến chứng của xơ gan

§ Báng

§ Nhiễm trùng báng

§ XHTH do vỡ giãn TMTQ

§ Bệnh não gan

§ Hội chứng gan thận

§ Ung thư biểu mô tế bào gan

§ …

ĐIỀU TRỊ BÁNG

§ Hạn chế muối : phương pháp điều trị đầu tiên. Bệnh

nhân bắt đầu với chế độ ăn < 2000mg/muối hàng ngày. Ở

§ Lợi tiểu:

bệnh nhân báng dai dẳng < 500mg/ ngày.

+ Báng độ 2: spironolactone 100mg/ ngày tăng mỗi 72h, tối

đa 400mg

+ Bệnh nhân không đáp ứng với spironolactone (giảm <

2kg/ tuần) hoặc tăng kali máu furosemide được thêm vào

§ Theo dõi cân nặng, giảm cân ≤ 0,5 kg /ngày khi chưa phù

với tỷ lệ spironolacton/furosemide = 100/40.

và ≤1 kg /ngày khi có phù hạn chế suy thận

ĐIỀU TRỊ BÁNG

§ Ngừng lợi tiểu: hạ natri máu nặng, hội chứng não gan,

AKI, chuột rút nặng. Furosemide không nên tiếp tục nếu

kali < 3mmol/l, spironolacton nên ngừng khi kali > 6

§ Chọc tháo báng: báng độ III, khi chọc dịch báng > 5 lít,

mmol/l.

§ Hạn chế nước: trong trường hợp hạ natri máu tăng thế

cần truyền TM albumin 6-8g cho mỗi lít dịch báng rút ra.

EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis, Journal of Hepatology 2018. David C Wolf, Cirrhosis, Oct 15, 2020

tích (< 1000ml/ ngày)

BÁNG KHÁNG TRỊ

EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis, Journal of Hepatology 2018

BÁNG KHÁNG TRỊ

Yamada’s Textbook of Gastroenterology, Sixth Edition

VIÊM PHÚC MẠC NHIỄM KHUẨN TỰ PHÁT

§ Triệu chứng gợi ý: đau bụng, tiêu chảy, sốt, tăng bạch

cầu, sốc, xuất huyết tiêu hóa, chức năng gan thận tiến

§ Tiêu chuẩn chẩn đoán: BCĐNTT > 250/mm3 và/hoặc

triển xấu, bệnh não gan …

§ Vi khuẩn thường gặp: E.coli, Klebsiella , Streptococcus

cấy dịch báng (+)

spp, Enterococcus...

VIÊM PHÚC MẠC NHIỄM KHUẨN TỰ PHÁT

§ Điều trị theo kinh nghiệm: cephalosporin thế hệ thứ 3,

quinolone. Khu vực cơ tỷ lệ đề kháng cao

piperacillin/tazobactam hoặc carbapenem nên được xem

§ Sau 48h điều trị, chọc dịch báng lại để đánh giá hiệu quả

§ Thời gian điều trị: ít nhất 5-7 ngày

§ Truyền albumin 1,5g/kg cân nặng tại thời điểm chẩn

xét.

đoán, sau đó, truyền 1g/kg ở ngày 3.

§ Có tiền sử VPMNKTP

§ Nồng độ protein dịch báng < 15 g/l

§ Child-Pugh >= 9, bilirubin >= 3 mg/dl với hoặc suy

DỰ PHÒNG VIÊM PHÚC MẠC NHIỄM KHUẨN TỰ PHÁT

§ Thuốc được khuyến cáo: Norfloxacin 400mg/ ngày

§ Thời gian: ngứng thuốc khi bệnh nhân hết báng và

thận hoặc hạ natri máu

§ Xơ gan + XHTH từ dạ dày ruột: ceftriaxone 1g/ ngày

cải thiện tình trạng lâm sàng trong thời gian dài.

hoặc norfloxacin 400mg/12.

XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO VỠ GIÃN TMTQ

§ 42% child A, 72% child B,C: giãn tĩnh

§ Tỷ lệ tiến triển giãn TMTQ nhỏ - lớn

mạch dạ dày thực quản

+ xơ gan Child B/C và hoặc cơ dấu

đỏ: 22% (năm 1) và 51% (năm3)

+ xơ gan còn bù: 2% (năm 1), 16%

1. Kovalak M, Gastrointest Endosc 2007;65:82–88.

Merli M, J Hepatol 2003;38:266–272.

3. Groszmann RJ, N Engl J Med 2005;353:2254–2261

(năm 3).

XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO VỠ GIÃN TMTQ

EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis, Journal of Hepatology 2018

XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO VỠ GIÃN TMTQ

Thuốc co mạch: đường dùng IV

§ Terlipressin 2mg/4 giờ trong 48 giờ đầu, sau

đó 1mg/ 4 giờ

§ Somatostatin: bolus 250mcg, duy trì 250

mcg/ giờ

§ Octreotide: bolus 50 mcg, duy trì 50 mcg/

giờ

Thời gian dùng: 3-5 ngày

Sonde blakemore:

§ Chảy máu không kiểm soát được

§ Như một biện pháp bắt cầu tạm thời cho

đến khi một phương pháp tối ưu được đưa

ra ( tối đa trong 24h)

EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis, Journal of Hepatology 2018

XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO VỠ GIÃN TMTQ

§ Thắt vòng cao su qua nội soi hiệu quả hơn chích xơ trong kiểm soát chảy máu, ít

tác dụng phụ hơn và cải thiện khả năng sống sót.

§ Phối hợp giữa thuốc co mạch và điều trị qua nội soi hiệu quả hơn điều trị đơn lẻ

§ Tiêm Cyanoacrylate và thắt tĩnh mạch giãn có hiệu quả tương đương trong điều

trị chảy máu do giãn tĩnh mạch dạ dày.

Cochrane Database Syst Rev

Villanueva C, Escorsell A, Curr Hepatol Rep 2014;13:198–207. Banares R, et al, Hepatology 2002;35:609–615 Rios Castellanos E, et al, 2015;5:CD010180.

XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO VỠ GIÃN TMTQ

• TIPS sớm (trước 72 giờ, tốt nhất trước 24 giờ) khi tiên lượng nguy cơ thất bại cao (Child C, Child B + chảy máu tiếp diễn) • Thuyên tắc chọn lọc (BRTO/BATO) có thể được sử dụng chảy máu từ phình vị có tuần hoàn bàng hệ dạ dày/ lách thận lớn

EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis, Journal of Hepatology 2018

Dự phòng XHTH do vỡ giãn TMTQ

§ chẹn beta không chọn lọc và thắt vòng cao su

§ Thắt vòng: lặp lại mỗi 1-2 tuần cho đến khi xóa sạch

Dự phòng tái phát

§ Theo dõi nội soi: mỗi 1-3 tháng và mỗi 6- 12 tháng

TM giãn

Dự phòng XHTH do vỡ giãn TMTQ

Nội soi thực quản

Không giãn TMTQ

Giãn TMTQ nhỏ

Giãn TMTQ trung bình /lớn Hoặc có giãn TM dạ dày

B-blocker

Xơ gan còn bù

Xơ gan mất bù

Dung nạp

Chống chỉ định/ không dung nạp

Nội soi mỗi năm

Nội soi mỗi 3 năm

Thắt TMTQ

ĐT vô thời hạn

Nội soi mỗi 6 tháng

Dự phòng nguyên phát

BỆNH NÃO GAN

§ Vai trò NH3 trong bệnh sinh của BNG đã được đề cập từ 1952

(1)

§ Xơ gan kèm suy dinh dưỡng, teo cơ tăng NH3 (2) § Chất dẫn truyền thần kinh giả: thay đổi tỷ lệ BCA/AAA tăng sx các (tyramine, octopamine,b-

thần kình giả

truyền

chất dẫn phenylethanolamine)

1. Gabuzda G, et al (1952) N. Engl. J. Med. 246, 124–130

Dasarathy S, Gastroenterology, 01 May 2016, 32(3):159-165

BỆNH NÃO GAN

§ Tránh dùng các thuốc ức chế hệ thần kinh trung ương

§ Điều chỉnh các yếu tố thúc đẩy bệnh não gan: giảm thể

tích, rối loạn chuyển hóa, táo bón, nhiễm trùng, xuất

§ Lactullose: liều bắt đầu 30ml, 1-2 lần/ ngày, tăng liều

huyết tiêu hóa

§ Rifaximin: 550mg x 2 lần/ ngày

David C Wolf, Cirrhosis, Oct 15, 2020

cho đến khi bệnh nhân đi cầu được 2-4 lần/ ngày.

Theo phân loại Sherlock's: Mức độ của bệnh não gan: 0: không có bất thường, 2: thay đổi tính cách và thần kinh, 3: lú lẫn và mất định hướng mức độ cao, 4: lơ mơ còn đáp ứng kích kích