Ca lâm sàng v b nh th n kinh ề ệ
ầ
ái tháo
ng
đ
đườ
Tình hu ng lâm sàng
ố
• B nh nhân nam, sinh n m 1949, h u trí ư ệ ă
• ái tháo ng kho ng 5 n m nay Đ đườ ả ă
• ang dùng: Metformin XR 750 mg, gliclazide
Đ MR 30mg
• Kho ng 3 tháng g n ây, ông th y h i b ng rát ơ ỏ ầ đ
và c m giác nh ki n bò ấ hai bàn chân ả ả ư ế ở
• Đ ỏ ã b hút thu c lá 20 n m ố ă
Tình hu ng lâm sàng (con’t)
ố
X
Khám
ét nghi mệ
• M 80 l/phút; HA 130/80
Glycemie 146 mg/dL
mmHg
HbA1c 7.2% (t ng t
6.1% lúc
ừ
• BMI 26 kg/m2
6 tháng tr
ă c)ướ
CN gan, th n, bilan lipid trong
• Khám LS các c quan ch a
ư
ậ i h n bình th
gi
ng
ng
ớ ạ
ườ
ghi nh n b t th ậ
ấ
ơ ườ
ỏ
Câu h i 1: Cách th c t m soát b nh th n kinh ngo i vi do ái tháo ng? ạ
ứ ầ đ
ệ đườ
ầ
1. H i b nh s và test monofilament 10g ỏ ệ ử
2. H i b nh s và o i n c xác nh ỏ ệ đ đ ệ đị ử ơ
ệ ự
ử ộ đ
ả ả
3. H i b nh s , th c hi n test monofilament 10g và ỏ ệ k t h p m t trong các test sau: ánh giá rung ế ợ âm thoa 128 Hz, c m giác kim châm và c m giác nhi tệ
ADA 2016: Screening for diabetic
peripheral neuropathy
• All patients should be assessed for diabetic peripheral
neuropathy starting at diagnosis of type 2 diabetes and 5 years after the diagnosis of type 1 diabetes and at least annually thereafter. B
• Assessment should include a careful history and 10-g
monofilament testing and at least one of the following tests: pinprick, temperature, or vibration sensation.B
• Symptoms and signs of autonomic neuropathy should be assessed in patients with microvascular and neuropathic complications.E
ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S1:S108
Khám Semmes-Weinstein Monofilament (10gam)
ở
Th c m giác ử ả
tay
BN nh m m t ắ chân
ắ ở Khám
cảm nhận áp lực 10 gam Nếu (-): bàn chân nguy cơ cao
Ấ
ặ
n vuông góc m t
ể da, đ 1 giây sau đó th raả
Đơn giản Dễ dùng
ở
ả
ị 4 v trí trong hình ể ấ M t 1 đi m tr là ả gi m c m giác
ạ
ộ
ộ
Đ nh y: 77 % và Đ chuyên: 96%
(Perkins. Diabetes Care 2001)
Tình hu ng lâm sàng (con’t)
ố
Khám lâm sàng th n kinh c a b nh nhân ủ ệ ầ
• Test monofilament 10g: 2/4 i m c hai chân đ ể ả
• Khám lâm sàng có hi n t ng t ng c m ệ ượ ă ả
• M t c m giác rung âm thoa ấ ả
ng g p nh t ườ
ấ ng là gì? Câu h i 2: th lâm sàng th ể c a b nh th n kinh do ái tháo ầ ỏ ệ đ ủ ặ đườ
1. B nh th n kinh t ch (automatic neuropathy) ệ ầ ự ủ
2. B nh th n kinh khu trú (local neuropathy) ệ ầ
3. B nh th n kinh ngo i vi (peripheral neuropathy) ệ ạ ầ
o n g n (proximal ệ ầ ở đ ạ ầ
4. B nh th n kinh neuropathy)
ỏ t v i ệ ớ
ng là ẩ đ ạ đ ầ đườ
Câu h i 3: Các ch n oán phân bi b nh th n kinh ngo i vi ái tháo ệ gì?
1. Viêm dây th n kinh do r u ầ ượ
2. Thi u vitamin B12 và folate ế
3. Nhi m HIV ễ
4. U tân sinh ác tính
5. T t c úng ấ ả đ
ADA 2016: Ch n oán phân bi
ẩ đ
t ệ
In all patients with diabetes and DPN, causes of neuropathy other than diabetes should be considered, including toxins (alcohol), neurotoxic medications (chemotherapy), vitamin B12 deficiency, hypothyroidism, renal disease, malignancies (multiple myeloma, bronchogenic carcinoma), infections (HIV), chronic inflammatory demyelinating neuropathy, inherited neuropathies, and vasculitis (51)
ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S1:S108
Ch n oán b nh lý th n kinh ệ
ẩ đ
ầ
ầ
T m soát b nh th n ầ ệ ng kinh ái tháo
đườ
đ
ch ái tháo
ng
B nh th n kinh t ầ
ệ
ự
ủ đ
đườ
DPN
đ ng
Không có b nh ệ th n kinh ái ầ tháo đườ
CAN (không tri u ch ng trong giai o n s m)
ớ
ứ
n gi n trên
ả
đơ
ị
đổ
ạ
i trong bi n thiên nh p tim ả
ể
ng và
ớ
ứ
ng rung
ưỡ
ặ
ặ
ầ
ệ
ệ
c th n kinh
ầ
độ
ế
ả ả
ự
th (gi m huy t áp tâm thu > 20mmHg ng > 10mmHg khi úng) ch ỉ
ươ
đ
c kim lo i n ng
ạ ặ
ế
ể
ệ ượ
ệ
ệ B nh th n kinh d dày ru t: ng huy t th t th ế
ệ
ể độ
ng m ch ngo i ạ
ạ
ng ho c tri u ặ ỉ đ ể
ệ t d ệ ạ
ườ ể
Các test lâm sàng: • ánh giá ng Đ (rung âm thoa 128 Hz) •C m giác kim châm •C m giác áp l c (monofilament 10g) *Có th liên quan v i ớ b nh ệ biên
ậ
ệ đ ạ •Phát hi n thay ệ ế •B t th ng trong các test ph n x tim m ch ạ ườ ấ (kho ng R-R áp ng v i th sâu trong khi đứ ở đ ả làm nghi m pháp Valsalva) •Nh p tim nhanh khi ngh (>100 nhip/phút) và h ị ạ ỉ huy t áp t ả ư ế ế ho c huy t áp tâm tr ế ặ i m b nh ti n tri n đ ể ạ ầ ộ •Ki m soát ể đườ ấ ng tiêu hóa trên có th ch i m li ch ng đườ ứ dày •Táo bón ho c tiêu ch y ả ặ
Đườ
c
ụ ạ
ượ
ặ
ệ ệ ấ ệ
ề
ươ ố
ứ
ạ
Các nguyên nhân có th gây ra b nh th n kinh n ng ho c i n hình: không đ ể •Các thu c gây ố •Ng ộ độ •Nghi n r u •Thi u vitamin B12 (b nh ế nhân dùng metformin kéo dài) •B nh lý th n •B nh viêm dây th n kinh ầ m t myelin m n tính ạ •B nh th n kinh di truy n ầ •Viêm m chạ
ể ậ
ể
ặ
ng ni u d c: ệ •R i lo n c ng ho c xu t tinh ng ấ ố • ánh giá r i lo n ch c n ng bàng quang khi có ă Đ nhi m trùng ti u tái phát, viêm b th n, ho c ti u ễ không t
ể ch , bí ti u
ự
ủ
ể
ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14-S80.
ỏ đ
i m nào sau ây c Đặ đ ể ầ ớ ứ ế
Câu h i 4: KHÔNG ÚNG v i bi n ch ng th n kinh Đ T típ 2 ở Đ Đ
ặ 1. Ki m soát ể
ễ ẽ đ đườ ậ
ng
2. B nh th n kinh t nguy c c ộ ế ố ơ độ ự
ch là m t y u t ạ
ủ vong tim m ch 3. H n 50% b nh nhân BLTKNB không có tri u ầ i v i t ớ ử ệ ệ
u t m soát sau khi ch n oán ái tháo ng huy t s m và ch t ch có th ể ế ớ giúp làm ch m di n ti n c a BLTKNB ái tháo ủ ế đườ ệ l p ậ đố ơ ch ngứ ắ đầ ẩ đ đ
ng 5 n m 4. B t đườ ầ ă
ọ ệ ệ
ặ
ể
ế ớ ế
ệ
ẽ đườ đườ
ng huy t s m và ch t ch có th ể ng type 2. ng n u ế
đườ ậ ầ phát hi n có th i u tr
nguy c
c
giúp làm ch m di n ti n c a ái tháo ễ • Vài b nh th n kinh không do ái tháo ể đ ề ự
ộ ế ố
ơ độ
ệ • B nh th n kinh t ệ l p ậ đố ớ ử • Phát hi n s m b nh th n kinh t
ủ vong tim m ch ớ
ầ i v i t ệ
ủ
ự
ệ
ạ
ng không
ườ
ủ đ đ c ị đượ ch là m t y u t ạ ch tim m ch ầ (cardiovascular autonomic neuropathy -CAN) r t ấ quan tr ng vì nó có nguy c t tri u ch ng trong giai o n
vong và th u.
ơ ử đ ạ đầ
ọ ứ
ệ
ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14-S80. ADA. Peripheral arterial disease in people with diabetes. Diabetes Care 2003;26:3333-3341. Boulton AJ. Diabetologia 2004;47:1343-53. Caselli A, et al. Diabetes Care 2002;25;1066-70. Tesfaye S, et al. N Engl J Med 2005;352:341-50. Vinik AI, Mehrabyan A. Med Clin North Am 2004;88:947-99.
T m quan tr ng c a vi c phát hi n ủ ầ s m:ớ Ph n Iầ • Ki m soát
ọ ệ ệ
–
ứ
th nh - trung bình
không có tri u ch ng ệ ẹ
ườ c khi
• H n 50% b nh nhân DPN ơ ệ B nh nhân th ệ n n ng tr ướ ặ đế
ng di n ti n t ễ đượ
ế ừ ể c ch n oán. ẩ đ
• B nh th n kinh ngo i biên có th
ể đ
ạ
ng
ạ
ỏ
ầ ứ
i kèm v i các ớ độ
ụ ệ
bi n ch ng m ch máu nh khác (ví d b nh m ch ngo i biên).
ạ
ệ ế ạ
• B nh ệ
ạ
độ
ạ
ă
ớ
ng m ch ngo i biên (Peripheral artery disease -PAD) có liên quan v i gia t ng nguy c nh i ồ ơ máu c tim, m t ch c n ng và o n chi. ứ
đ ạ
ấ
ă
ơ
ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14-S80. Boulton AJ. Diabetologia 2004;47:1343-53. Caselli A, et al. Diabetes Care 2002;25;1066-70. Tesfaye S, et al. N Engl J Med 2005;352:341-50. Vinik AI, Mehrabyan A. Med Clin North Am 2004;88:947-99.
T m quan tr ng c a vi c phát hi n ủ ầ s m:ớ Ph n IIầ
ng quy
ầ
ườ
Khuy n cáo t m soát th BC th n kinh ngo i biên
ế ầ
ạ
i x ng ng n chi)
ọ
đ
ch tim m ch)
ầ
ự
ng type 2
ng type 1
đ ẩ đ
ă
đườ ớ
đ ă
ấ ả ệ ệ ệ c t m soát: đượ ầ đố ứ ạ ạ ủ
đ ể i v i ơ đố ớ
ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14-S80.
T t c b nh nhân nên • DPN (b nh a dây TK ngo i biên • CAN (b nh th n kinh t Nên t m soát: ầ • Ngay lúc ch n oán ái tháo ẩ đ đườ • 5 n m sau khi ch n oán ái tháo • Sau ó ki m tra hàng n m ho c s m h n ặ DPN
Ca lâm sàng
BN nam, 66 tu i, có các v n ổ ấ đề
ế ứ ầ ạ ỏ
1. Bi n ch ng th n kinh ngo i biên 2 chân (b ng rát)
Đ đườ ng típ 2 ã 5 n m đ ă
2. ái tháo (HbA1c 7,2%)
Đ ề
i u tr b nh th n kinh T Đ Đ ầ
ị ệ
• Gi m tri u ch ng: au, b ng rát. ứ
đ
ệ
ả
ỏ
•
i s ng và ki m soát
ậ
ễ
ệ ố ố
ể
Làm ch m di n ti n b ng can thi p l ế đườ
ng huy t ch t ch ế
ằ ẽ
ặ
ng kinh và ch ng
ằ
ố
ố
ầ
• Có th gi m au b ng thu c ch ng ộ ố đ ề
độ i u tr c n cân nh c nh capsaicin, -α ắ
ố ị ầ
ư
đ ệ
ầ
ể ả đ tr m c m. M t s ả liponic acid, kích thích i n th n kinh xuyên da và châm c uứ
•
ứ
ụ
ă
ồ
ớ đ ề
i u tr ị
Đ ề chuyên bi
i u tr bi n ch ng và ph c h i ch c n ng v i ứ t trên h tiêu hóa, ni u d c ụ
ị ế ệ
ệ
ệ
ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S1:S108
i u tr au do BCTKNB ái tháo ng Câu 5: Thu c ố đượ u ị đ đầ đ ề c ADA khuy n cáo hàng ế đườ đ
1. Venlafaxine 2. Amitriptyline 3. Gabapentin 4. Pregabalin 5. Valproate
Ki m soát au trong DPN
đ
ể
ấ ượ
ớ
DPN liên quan v i gi m ch t l ầ
i h n ớ ạ ng, tr m c m và suy gi m ch c n ng xã h i. ộ
ng cu c s ng, gi ả
v n ậ độ
ố ă
ộ ứ
ả ả
i u tr :
ọ đ ề
ị
Các l a ch n ự • Gi m au ả đ
• Duloxetine* • Pregabalin* • Venlafaxine, amitriptyline, gabapentin, valproate và opioids c ng ũ
ệ
có th có hi u qu ả • Tr m c m ầ
ố
ầ
•
ể ả ố ị đ
• Các thu c ch ng tr m c m 3 vòng ả i u tr ông y nh châm c u không ư Đ ề
ứ
đượ
c khuy n khích ế
c FDA công nh n nh ng không có hi u qu gi m au hoàn toàn ngay
ệ
ả
ậ
ả ả đ
ư
* C hai thu c u ố đề đượ c khi dùng k t h p. ế ợ
ả
• ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14-S80.
ứ
ệ ái tháo ấ ch ủ ở đ ự
ầ ng típ 2 Câu 6: Nghiên c u cho th y can thi p gi m BC th n kinh t ả đườ
1. UKPDS 2. STENO-2 3. ADVANCE 4. ACCORD 5. VADT
Qu n lý b nh th n kinh t
ch
ệ
ầ
ả
ự
ủ
ệ ơ
i l i đổ ố ể ạ ể ả
ng type 2 Can thi p vào nguy c tim m ch và thay s ng có th làm gi m ti n tri n và phát tri n CAN ố ế ể b nh nhân ái tháo đườ ở ệ đ
•Ki m soát ể đườ ng huy t ế
•Gi m huy t áp ế ả
•Ki m soát lipid ể
ch tim m ch
ự
ủ
ệ
ạ
CAN = Cardiovascular autonomic neuropathy: b nh TK t ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14-S80.
•Ng ng thu c lá ư ố
Biến chứng mạch máu nhỏ trong NC STENO-2 Thời gian theo dõi trung bình 7.8 năm
Relative risk
0.39
Bc cầu thận (NNT 4)
0.42
BC võng mạc (NNT 5)
0.37
BC TK tự chủ (NNT 3)
1.09
BC TK Ngoại biên
1.0
0
0.5
1.5
2.0
2.5
In favor of intensive
In favor of conventional
Peter Gæde. NEJM 2003
Bài h c t
ca lâm sàng
ọ ừ
ệ ẩ đ
ộ • Ch n oán b nh th n kinh ngo i vi ái tháo ầ ẩ đ ạ ạ ừ
ng là m t ch n oán lo i tr . H i b nh s k , ộ ố ử ỹ n đơ
c th c hi n ự ả
đ đườ ỏ ệ khám lâm sàng và làm m t s test ánh giá đ lo i tr m t s gi n nên ệ để ạ ừ ộ ố đượ nguyên nhân
• Ki m soát ẽ
ế ố i u tr b nh th n kinh quan ầ ế ừ ị ệ
ể ọ ái tháo ng huy t ch t ch là y u t ặ đườ tr ng trong phòng ng a và đ ề ng đ đườ
