Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 2 * 2020 Nghiên cứu
B - Khoa học Dược 19
KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG HỢP LÝ THUỐC KIỂM SOÁT
ĐƯỜNG HUYẾT TRÊN BỆNH NHÂN MẮC BỆNH THẬN MẠN
TẠI PHÒNG KHÁM NỘI TIẾT CỦA MỘT BỆNH VIỆN HẠNG MỘT
TẠI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Quách Diệu Ái
*
, Nguyễn Thị Mai Hoàng
*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Kiểm soát đường huyết thông qua việc sử dụng thuốc hạ đường huyết (THĐH) phù hợp với
chức năng thận là một trong những mục tiêu quan trọng ở bệnh nhân (BN) đái tháo đường có kèm bệnh thận
mạn (BTM). Nghiên cứu nhằm đánh giá sự phù hợp về kê toa các THĐH trên BN mắc BTM tại phòng khám Nội
tiết của một bệnh viện hạng một tại Thành phố Hồ Chí Minh (TP. Hồ Chí Minh).
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả trên 735 toa thuốc của 165 BN từ 18
tuổi trở lên, được chẩn đoán BTM kèm đái tháo đường tại phòng khám Nội tiết của một bệnh viện hạng 1 ở TP.
Hồ Chí Minh từ 10/2018 đến 3/2019. Sự phù hợp về kê toa các THĐH được đánh giá dựa trên việc so sánh chỉ
định, liều và số lần dùng hàng ngày theo độ lọc cầu thận ước tính (eGFR) của BN với khuyến cáo hiện hành của
Hội Nội tiết và Đái tháo đường Việt Nam 2018, Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ 2019 và tờ hướng dẫn sử dụng
của nhà sản xuất.
Kết quả và bàn luận: Đa số BN trong nghiên cứu mắc BTM độ 3 (67,3%). Các THĐH được dùng nhiều
nhất là insulin (62,6%), metformin (42,0%) và sulfonylurea (30,1%). Tỷ lệ toa có chỉ định THĐH phù hợp với
khuyến cáo và tờ hướng dẫn sử dụng lần lượt là 91,8% và 77,6%. Tất cả các trường hợp dùng
sitagliptin/metformin và repaglinide được kê đơn phù hợp. Thuốc ức chế SGLT2, ức chế DPP-4 và metformin có
tỷ lệ kê toa phù hợp thấp nhất, lần lượt là 22,2%; 66,7% và 61,2%.
Kết luận: Sử dụng thuốc hợp lý cho BN mắc BTM cần được cải thiện. Kiểm tra eGFR trước mỗi lần chỉ
định thuốc là cần thiết để tăng cường kê đơn hợp lý cho những BN này.
Từ khóa: bệnh thận mạn, thuốc hạ đường huyết, sử dụng thuốc hợp lý
ABSTRACT
INVESTIGATION ON APPROPRIATE USE OF ANTIDIABETIC DRUGS
IN ADULT PATIENTS WITH CHRONIC KIDNEY DISEASE
AT THE ENDOCRINOLOGY CLINIC OF A TERTIARY HOSPITAL AT HO CHI MINH CITY
Quach Dieu Ai, Nguyen Thi Mai Hoang
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 24 - No. 2 - 2020: 19 - 26
Background: Controlling blood glucose through using antidiabetic drug appropriately with patient’s kidney
function is one of the important goals in diabetic patients with chronic kidney disease (CKD). This study aimed to
investigate the appropriate use of antidiabetic drugs in patients with CKD at Endocrinology Clinic of a tertiary
hospital in Ho Chi Minh City.
Methods: A descriptive cross-sectional study was performed on 735 prescriptions of 165 outpatients of 18
years-old and older, diagnosed with CKD and diabetes at the Endocrinology Clinic of a tertiary hospital in Ho Chi
*
Khoa Dược, Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: ThS. Nguyễn Thị Mai Hoàng ĐT: 0356599822 Email: ntmaihoang@ump.edu.vn
Email: ntmaihoang@ump.edu.vn
Nghiên cứu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 2 * 2020
B - Khoa học Dược
20
Minh City from October 2018 to March 2019. The appropriateness of indication, dose and frequency of
antidiabetic drugs adjusted for estimated glomerular filtration rate (eGFR) was evaluated based on
recommendations from current guidelines of the Vietnamese Association of Diabetes and Endocrinology 2018,
American Diabetes Association 2019 and summary of product characteristics (SPC).
Results: The majority of patients in this study were diagnosed with stage 3 CKD (67.3%). The most
prescribed antidiabetic drugs were insulin (62.6%), metformin (42.0%) and sulfonylureas (30.1%). There were
91.8% and 77.6% of prescriptions appropriate with recommendations from current guidelines and SPC,
respectively. All prescriptions with the fixed-dose combination of sitagliptin/metformin and repaglinide were
appropriate. SGLT2 inhibitors, DPP-4 inhibitors and metformin had the lowest appropriateness rate of 22.2%,
66.7% and 61.2%, respectievely.
Conclusions: The appropriateness of drug use for CKD patients should be ameliorated. Verification of eGFR
each time before prescribing drugs is important in increasing appropriate drug use for these patients.
Keywords: chronic kidney disease, antidiabetic drugs, appropriate use of drugs
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh thận mạn (BTM) là gánh nặng sức khỏe
mang tính toàn cầu làm tăng yếu tố nguy cơ mắc
bệnh tim mạch, tỷ lệ tử vong sớm và giảm chất
lượng cuộc sống. Ở những người mắc đái tháo
đường (ĐTĐ), sự hiện diện của BTM làm tăng
đáng kể nguy cơ tim mạch và chi phí chăm sóc
sức khỏe. Do đó, kiểm soát tốt đường huyết
thông qua việc sử dụng các thuốc hạ đường
huyết (THĐH) phù hợp với chức năng thận của
bệnh nhân (BN) là một trong những mục tiêu
quan trọng đối với BN mắc ĐTĐ kèm BTM
(1)
.
Tuy nhiên, hiện tại không có nhiều nghiên
cứu về sử dụng hợp lý THĐH ở bệnh nhân mắc
BTM tại các bệnh viện ở Việt Nam. Vì vậy,
nghiên cứu này được thực hiện nhằm đánh giá
sự phù hợp của việc sử dụng THĐH trên BN
mắc BTM điều trị ngoại trú tại phòng khám Nội
tiết của một bệnh viện hạng một tại Thành phố
Hồ Chí Minh (TP. Hồ Chí Minh) với các khuyến
cáo điều trị hiện hành và với tờ hướng dẫn sử
dụng (HDSD) của nhà sản xuất.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu cắt ngang mô tả được thực hiện
dựa trên hồ sơ bệnh án (HSBA) ngoại trú của BN
mắc BTM điều trị tại phòng khám Nội tiết ở một
bệnh viện hạng 1 tại TP. Hồ Chí Minh từ tháng
12/2018 đến tháng 3/2019. Tiêu chuẩn chọn mẫu
bao gồm BN từ 18 tuổi trở lên, được chẩn đoán
BTM kèm ĐTĐ type 2 và có ít nhất 1 giá trị
creatinin máu được đo trong thời gian khảo sát.
BN có chẩn đoán BTM kèm ít nhất 1 bệnh thận
khác như suy thận cấp/ tổn thương thận cấp,
viêm bể thận cấp, viêm thận IgA, viêm ống thận
mô kẽ, hội chứng thận hư, hội chứng urê huyết
cao, bệnh thận lupus hay BN đã lọc máu bị loại
khỏi nghiên cứu. Các HSBA ngoại trú được lọc
từ phần mềm quản lý kê toa của bệnh viện,
HSBA thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu và không có
tiêu chuẩn loại trừ được đưa vào phân tích tính
hợp lý của THĐH được kê đơn.
Các dữ kiện được ghi nhận từ HSBA bao
gồm thông tin chung của BN (tuổi, giới tính,
bệnh kèm) và thông tin về điều trị (creatinin
máu, tất cả toa thuốc có chỉ định THĐH). Độ lọc
cầu thận ước tính (eGFR) dựa theo công thức
MDRD trên website
https://www.mdcalc.com/mdrd-gfr-equation là
căn cứ hiệu chỉnh liều cho BN trong nghiên cứu.
Đối với những lần khám mà BN không được đo
creatinin máu, giá trị eGFR của lần khám gần
nhất sẽ được dùng làm căn cứ đánh giá tính hợp
lý của thuốc.
Các tiêu chí xét tính hợp lý gồm có (1) sự
phù hợp về chỉ định so với khuyến cáo điều
trị, (2) sự phù hợp về chỉ định so với tờ HDSD,
(3) sự phù hợp về liều so với tờ HDSD và (4)
sự phù hợp về số lần dùng thuốc trong ngày
so với tờ HDSD. Đối với tiêu chí phù hợp chỉ
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 2 * 2020 Nghiên cứu
B - Khoa học Dược 21
định theo khuyến cáo (tiêu chí 1), các hướng
dẫn điều trị được sử dụng để đánh giá hợp lý
về chỉ định gồm KDIGO 2012
(2)
, KDOQI
(3)
,
hướng dẫn của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa
Kỳ (ADA 2019)
(1)
và khuyến cáo của Hội Nội
tiết và Đái tháo đường Việt Nam (VADE
2018)
(4)
. Thuốc được xem là phù hợp với
khuyến cáo nếu không ghi nhận trường hợp
chống chỉ định theo các hướng dẫn trên.
Các thuốc có chỉ định phù hợp theo tờ HDSD
(tiêu chí 2) sẽ được xét tiếp tiêu chí về liều (tiêu
chí 3). Tiêu chí số lần dùng thuốc trong ngày
(tiêu chí 4) chỉ được xét khi thuốc đạt tiêu chí liều
phù hợp (tiêu chí 3).
Một thuốc được đánh giá là hợp lý khi nó
phù hợp đối với cả 4 tiêu chí trên. Ngược lại, nếu
một trong những tiêu chí được đánh giá là
không phù hợp, việc chỉ định thuốc đó được
xem là không hợp lý. Tương tự, một đơn thuốc
được xem là hợp lý khi tất cả các THĐH trong
đơn đều hợp lý. Nếu có một loại thuốc trong đơn
được kê toa không hợp lý thì cả toa thuốc sẽ
được đánh giá là không hợp lý.
Riêng đối với insulin, một thuốc có thể được
chỉ định ở mọi giai đoạn của BTM, để đánh giá
tính hợp lý về liều và số lần dùng trong ngày,
cần xét đến liều dùng trong giai đoạn trước đó.
Trong phạm vi nghiên cứu cắt ngang, không có
đầy đủ thông tin về liều insulin kể từ lúc BN bắt
đầu được chỉ định thuốc này, do đó, việc kê đơn
insulin sẽ được đánh giá là hợp lý.
Dữ liệu được xử lý thống kê mô tả bằng
phần mềm SPSS 20.0 với độ tin cậy 95%.
KẾT QUẢ
Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
Trong thời gian khảo sát, có 735 đơn thuốc
của 165 BN thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu
được đưa vào nghiên cứu với tuổi từ 40 đến
90, trung bình là 68,4 ± 10,5 tuổi. Tất cả BN
trong nghiên cứu đều mắc ít nhất 1 bệnh kèm.
Đặc điểm các BN trong nghiên cứu được trình
bày trong Bảng 1.
Bảng 1. Đặc điểm BN trong nghiên cứu (n = 165)
Đặc điểm Tỷ lệ (%)
Nam
Phân độ BTM
- Độ 2
- Độ 3A
- Độ 3B
- Độ 4
- Độ 5
Bệnh kèm
- Tăng huyết áp
- Rối loạn lipid máu
- Bệnh tim mạch vành
- Bệnh thần kinh ngoại biên
- Thiếu máu
49,7
3,0
27,9
39,4
20,0
9,7
99,4
93,9
33,3
20,6
13,3
Tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo
đường trên bệnh nhân mắc BTM
Hình 1. Tỷ lệ các thuốc hạ đường huyết được sử
dụng (n = 735)
Đa số BN trong nghiên cứu được chỉ định
THĐH đơn trị (353 toa; 48,0%) và phối hợp 2
thuốc (283 toa; 38,5%). Trong số các trường hợp
dùng THĐH đơn trị, insulin được chỉ định phổ
biến nhất (67,4%), kế đến là sulfonylurea (SU)
(15,0%). Phối hợp 2 thuốc được chỉ định nhiều
nhất là insulin-metformin (15,5%) và SU-
metformin (10,5%). Phối hợp 3 THĐH được ghi
nhận trên 96 toa (13,1%). Trong đó, phối hợp
Nghiên cứu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 2 * 2020
B - Khoa học Dược
22
insulin-metformin-acarbose và insulin-
metformin-repaglinid được chỉ định nhiều nhất
với tỷ lệ lần lượt là 4,8% và 4,4%. Chỉ có 3 toa
thuốc được chỉ định 4 THĐH gồm insulin-
metformin-SU-acarbose (0,4%). Gliclazid dạng
phóng thích có kiểm soát (modified release –
MR) là thuốc chủ yếu được kê toa trong nhóm
SU (218/221 toa). Tỷ lệ các THĐH sử dụng được
trình bày trong Hình 1.
Sự phù hợp về chỉ định của THĐH so với
khuyến cáo điều trị và tờ HDSD
Trong số 735 toa thuốc khảo sát, có 675 toa
thuốc phù hợp theo khuyến cáo điều trị (91,8%)
và 631 toa thuốc có chỉ định phù hợp theo tờ
HDSD (85,9%). Tỷ lệ từng nhóm THĐH được chỉ
định phù hợp với khuyến cáo điều trị và tờ
HDSD được trình bày trong Hình 2.
Sự phù hợp về liều của THĐH so với tờ HDSD
Có 571/735 toa thuốc có liều phù hợp với tờ
HDSD (77,7%). Tỷ lệ chỉ định THĐH với liều
phù hợp theo tờ HDSD được trình bày trong
Hình 3.
Hình 2. Tỷ lệ các thuốc hạ đường huyết phù hợp về chỉ định theo khuyến cáo điều trị và tờ HDSD (n = 735)
Hình 3. Tỷ lệ các thuốc hạ đường huyết phù hợp về liều so với tờ HDSD (n = 735)
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 2 * 2020 Nghiên cứu
B - Khoa học Dược 23
Sự phù hợp về số lần dùng hàng ngày của
THĐH so với tờ HDSD
Tỷ lệ toa phù hợp về số lần dùng so với tờ
HDSD là 570/735 (77,6%). Tất cả các nhóm
thuốc đều được chỉ định số lần dùng hàng
ngày phù hợp 100%, trừ SU (99,5%). Toa thuốc
duy nhất có chỉ định số lần dùng SU không
phù hợp (0,5%) là glimepirid uống 2 lần/ngày,
nhiều hơn theo hướng dẫn của nhà sản xuất là
chỉ uống một lần một ngày.
Tính hợp lý của toa thuốc
Khi xét chung cả 4 tiêu chí, có 562 toa thuốc
có chỉ định THĐH hợp lý (76,5%). Tỷ lệ hợp lý
của các THĐH được trình bày trong Bảng 2.
Bảng 2. Tỷ lệ các thuốc hạ đường huyết được chỉ định
hợp lý
Hoạt chất Tần số Thuốc hợp lý
Tần số Tỷ lệ (%)
Biguanid 309 189 61,2
Metformin
Metformin SR
Metformin XR
208
47
54
157
30
2
75,5
63,8
3,7
Sulfonylurea 221 197 89,1
Gliclazid MR
Glimepirid
218
3
195
2
89,4
66,7
Repaglinide 14 14 100
Acarbose 184 145 78,8
Ức chế DPP-4 6 4 66,7
Sitagliptin
Linagliptin
4
2
2
2
50,0
100
Ức chế SGLT2 9 2 22,2
Dapagliflozin
Empagliflozin
2
7
2
0
100
0,0
Sitagliptin/Metformin
3 3 100
SR: Sustained Released (dạng phóng thích kéo dài)
XR: Extended Realeased (dạng phóng thích kéo dài)
BÀN LUẬN
Tình hình sử dụng thuốc hạ đường huyết trên
bệnh nhân mắc BTM
Các nhóm THĐH được chỉ định nhiều nhất
trong nghiên cứu này là insulin (62,6%),
metformin (42,0%) và SU (30,1%). Các nghiên
cứu trên thế giới cũng cho thấy đây là 3 nhóm
thuốc được kê đơn nhiều nhất trên BN mắc ĐTĐ
kèm BTM
(5,6)
.
Đối với BN ĐTĐ kèm BTM, insulin
có thể được chỉ định ở tất cả các giai đoạn của
bệnh thận khi THĐH đường uống bị chống chỉ
định hoặc không hiệu quả
(7)
. Theo khuyến cáo
của KDIGO và ADA, metformin là lựa chọn đầu
tay trong việc điều trị ĐTĐ trừ khi có chống chỉ
định (eGFR< 30 ml/phút/1,73m
2
)
(1,2)
. Điều này giải
thích cho tỷ lệ kê đơn cao của các nhóm thuốc
này trong nghiên cứu. So với metformin, SU có
nguy cơ gây hạ đường huyết quá mức cao hơn,
dễ gây tăng cân và có thể tăng nguy cơ nhồi máu
cơ tim
(8)
. Mặc dù vậy, tỷ lệ chỉ định SU trong
nhiều nghiên cứu vẫn cao do đây là nhóm thuốc
có nhiều kinh nghiệm sử dụng và có thể dùng
được ở mọi giai đoạn của BTM
(7)
. Ngoài ra thuốc
được chỉ định phổ biến nhất trong nghiên cứu
này là gliclazid ít gây nguy cơ hạ đường huyết
quá mức hơn các SU khác và thuận tiện trong sử
dụng nhờ dạng bào chế phóng thích có kiểm
soát (MR)
(9)
.
Thuốc ức chế alpha-glucosidase (acarbose)
cũng được chỉ định khá phổ biến trong nghiên
cứu này (25,0%). Tuy acarbose có hiệu quả kém
hơn so với metformin hay SU và không được đề
cập trong khuyến cáo của ADA nhưng theo
KDOQI, acarbose có thể được sử dụng ở những
bệnh nhân có eGFR≥30 ml/phút/1,73 m
2(3,10)
.
Ngoài ra, đối với các BN có chế độ ăn giàu tinh
bột như ở các nước châu Á thì việc sử dụng
acarbose khá phổ biến do cơ chế tác dụng chủ
yếu của nhóm thuốc này là ngăn cản sự hấp thu
carbohydrate từ thực phẩm
(11)
.
Trong nghiên cứu này, phần lớn BN được
chỉ định từ 1-2 thuốc để kiểm soát đường huyết.
Chỉ có 13,5% toa thuốc có chỉ định từ 3 THĐH
trở lên. Nguyên nhân chủ yếu do BTM là một
trong những yếu tố nguy cơ gây hạ đường huyết
quá mức, đặc biệt là ở BN ĐTĐ
(12)
. Do đó, việc
phối hợp nhiều THĐH cho những BN này cần
đặc biệt thận trọng.
Sự phù hợp về chỉ định của THĐH
Tỷ lệ phù hợp về chỉ định của các THĐH
theo khuyến cáo điều trị và tờ HDSD tại bệnh
viện khá cao, lần lượt là 91,8% và 85,9%. Kết quả